Free F413-064-999 Cholinesterase Blood Testing Choice - Spanish Eleccion para Pruega de Sangre de Colinesterasa - Washington

Envíe el formulario(s) completo(s) y documentación a: Department of Labor and Industries PO Box 44610 Olympia WA 98504-4610

ELECCIÓN PARA PRUEBA DE SANGRE DE COLINESTERASA

FORMULARIO PARA "ACEPTAR" O "RECHAZAR" LA PRUEBA DE SANGRE DE COLINESTERASA
Por favor pregunte sobre cualquier aspecto de este formulario que usted no entienda antes de decidir aceptar o rechazar la prueba de sangre de colinesterasa. Usted está aquí porque usted manipula los pesticidas organofosforados y carbamatos con las palabras "DANGER" (peligro) o "WARNING" (precaución) en la etiqueta. Las reglas de seguridad del estado de Washington le dan la oportunidad de elegir hacerse o no, las pruebas de sangre de colinesterasa. La colinesterasa ayuda a controlar el sistema nervioso de su cuerpo. La sobreexposición a los pesticidas organofosforados y carbamatos puede reducir su colinesterasa y usted puede enfermarse. Solamente usted puede decidir hacerse o no la prueba. Es contra la ley que su empleador interfiera en su decisión. Después de leer este formulario por completo, escriba su nombre en el espacio indicando si usted se hará o no se hará las pruebas de sangre.

LO QUE SUCEDE Y PORQUÉ SUCEDE
Para hacerse estas pruebas de la sangre, usted tiene que hacerse una prueba cuando no haya manipulado pesticidas por algún tiempo (nivel basal). Aproximadamente 30 días después de que usted haya manipulado los pesticidas organofosforados y carbamatos, usted puede hacerse otra prueba (de seguimiento). La frecuencia de las pruebas depende de qué tantas horas usted manipula pesticidas en un período de 30 días. El propósito de estas pruebas es detectar sobreexposición y ayudar a prevenir enfermedades provocadas por los pesticidas. Su empleador debe asegurarse de que usted tenga la oportunidad de hacerse las pruebas de sangre cuando sean requeridas pero solamente si usted elige hacerse las pruebas. Usted no paga por las pruebas de sangre. Su empleador pagará por todos los costos. Cada vez que usted se haga una prueba de sangre, un trabajador médico le sacará aproximadamente 2 cucharadas de sangre de una vena de su brazo. Esta sangre será puesta en tres pequeños tubos de ensayo. El trabajador médico utilizará una aguja estéril para sacar la sangre. Esta parte toma aproximadamente 5 minutos. Después usted usará un curita en el brazo por algunas horas.

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
Los resultados de su prueba de seguimiento pueden mostrar que usted ha tenido demasiada exposición a pesticidas. O pueden mostrar que usted se encuentra bien y puede seguir trabajando normalmente. Usted y su empleador serán informados si ocurren cambios en sus niveles de colinesterasa. Si su nivel de colinesterasa ha disminuido considerablemente, es posible que usted necesite suspender la manipulación de los pesticidas organofosforados y carbamatos hasta que su nivel de colinesterasa regrese a su nivel normal (nivel basal). Las pruebas de sangre pueden mostrar cuando sea seguro que usted vuelva a manipular estos pesticidas. Las reglas de seguridad protegen su trabajo si usted es separado temporalmente de manipular los pesticidas organofosforados y carbamatos. El Departamento de Salud y el Departamento de Labor e Industrias en el estado de Washington también recibirán los resultados de la prueba.
F413-064-999 cholinesterase blood testing choice ­ spanish 03-2008 Page 1 of 2

RIESGOS
El dolor del piquete de una aguja Puede quedarle un moretón Puede sentirse un poco mareado En raras ocasiones, alguien puede tener una infección

BENEFICIOS
Saber si sus prácticas de manipulación y su equipo lo están protegiendo Saber si usted ha tenido demasiada exposición a estos pesticidas Evitar enfermedades por sobreexposición Ayudar a usted y su empleador a tener un lugar de trabajo más seguro

EMPEZAR DE NUEVO

ELECCIÓN PARA LA PRUEBA DE SANGRE DE COLINESTERASA
INICIALES SI, YO ACEPTO HACERME LAS PRUEBAS DE SANGRE
He leído este formulario (o me lo han leído) y he hablado sobre las pruebas de sangre con el trabajador médico. YO ELIJO HACERME LAS PRUEBAS DE COLINESTERASA.
Fecha (mes/día/año) Nombre (use letra de imprenta) Firma del paciente

Opcional
Fecha (mes/día/año) Nombre (use letra de imprenta) Firma del testigo

INICIALES

NO, YO NO ACEPTO HACERME LAS PRUEBAS DE SANGRE
He leído este formulario (o me lo han leído) y he hablado sobre las pruebas de sangre con el trabajador médico. Entiendo los riesgos y beneficios de las pruebas de colinesterasa y ELIJO NO HACERME LAS PRUEBAS DE COLINESTERASA. También entiendo que puedo cambiar de opinión en cualquier momento y hacerme las pruebas de sangre sin ningún costo.

Fecha (mes/día/año)

Nombre (use letra de imprenta)

Firma del paciente

Opcional
Fecha (mes/día/año) Nombre (use letra de imprenta) Firma del testigo

Complete esta sección solo si el formulario es leído al participante Yo confirmo que la información en el formulario de consentimiento y cualquier otra información escrita fue explicada con exactitud y aparentemente entendida por el participante. El participante aceptó libremente participar en el programa de la prueba de sangre.
Fecha (mes/día/año) Nombre (use letra de imprenta) Firma del testigo

F413-064-999 cholinesterase blood testing choice ­ spanish 03-2008

Page 2 of 2