Free F416-011-999 QUEJA DE DISCRIMINACIÓN SOBRE SALUD Y SEGURIDAD EN EL LUGAR DE TRABAJO safety and Health Discrimination Complaint - - Washington


File Size: 54.9 kB
Pages: 2
Date: November 21, 2007
File Format: PDF
State: Washington
Category: Government
Author: Forms Management
Word Count: 793 Words, 4,501 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://www.lni.wa.gov/Forms/pdf/416011zf.pdf

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Department of Labor and Industries Division of Occupational Safety and Health PO Box 44600 Olympia WA 98504-4600

QUEJA DE DISCRIMINACIÓN SOBRE SALUD Y SEGURIDAD EN EL LUGAR DE TRABAJO
Número del caso

(SOLAMENTE PARA USO CUANDO ESTÁN INVOLUCRADOS ASUNTOS DE SEGURIDAD Y SALUD)

Nombre completo Dirección actual Ciudad Condado Estado

Fecha

Dirección de correo electrónico Número de teléfono

Código postal

Nombre del abogado del demandante

Número de teléfono

Empleador Dirección Tipo de negocio Número del sindicato local ¿Ha registrado una queja con su sindicato? Sí No Fecha en que fue empleado Tarifa de su sueldo final Dirección ¿Cuál es la situación de su queja?

Nombre de la compañía Ciudad Estado Código postal Condado

Número de teléfono Ciudad Estado Código postal Fecha cuando registró su queja

Personal del sindicato (nombre)

Nombre del supervisor

Departamento donde trabajaba

Título de su puesto de trabajo

¿Han terminado su empleo? Sí Fecha ____________

No

Indique el tipo de riesgo Seguridad Ambos Salud

¿Solicitó Ud. una inspección de salud o seguridad? Sí No Fecha en que solicitó la inspección

Fecha en que ocurrió la presunta discriminación

Fecha en que Ud. se enteró de la acción de su empleador

Describa como lo discriminaron

En su opinión, ¿Por qué tomó esta acción el empleador?

¿Registró Ud. y/u otra persona una queja con el empleador? Sí No

¿Cuáles fueron los resultados de su queja?

Nombre, dirección y número de teléfono de otras personas que registraron una queja

Por favor, consulte la ley al reverso. No registre este formulario si su alegación no cumple con la ley o no está relacionada con la salud o seguridad.

F416-011-999 safety & health discrimination complaint ­ Spanish 07-2007

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¿Ha registrado su queja con otra agencia? Si es así, ¿Con cuál agencia se puso en contacto?

¿Recibió Ud. una(s) evaluación(es) durante su empleo? Si es así, indique la(s) fecha(s).

¿Ha recibido alguna advertencia o reprimenda de su empleador? Si es así, indique si fueron verbales o por escrito.

¿Qué podemos esperar que su empleador nos diga respecto a Ud.?

Indique los nombres, direcciones y números de teléfonos de testigos por los actos de discriminación alegados.

Yo certifico bajo pena de perjurio que la información proporcionada en este documento es la verdad a mi leal saber y entender.
Nombre (letra de imprenta) Fecha Firma

Envíe el formulario completado a: Department of Labor and Industries Division of Occupational Safety and Health PO Box 44600 Olympia WA 98504-4600 Department use only (Solo para el uso del departamento)
Location complaint filed Phone Dept representative and title I certify that the complaint was filed with me on: Signature

Sus derechos bajo la ley RCW 49.17.160 (1) y (2) son: Ley RCW 49.17.160 Se prohíbe la discriminación contra un empleado que registra una queja, entabla un juicio o que testifique. (1) Ninguna persona debe despedir o de ninguna manera discriminar a un empleado por haber registrado una queja, o haber entablado o motivado que se inicie algún procedimiento bajo o relacionado con este capítulo, o por haber testificado o estar por testificar en cualquier actuación, o por ejercer en favor de sí mismo u otros, cualquier derecho de este capítulo. (2) Cualquier empleado que crea que ha sido despedido o de lo contrario discriminado por alguna persona en violación de esta sección, puede dentro de los primeros 30 días después de que ocurra dicha violación, registrar una queja con el director alegando tal discriminación. Al recibir tal queja, el director iniciará una investigación según lo considere apropiado. Si después de dicha investigación, el director determina que las provisiones de esta sección han sido violadas, él tomará acción en la corte superior del condado donde la presunta violación ocurrió, contra la persona o personas a las que se alega haber violado las provisiones de esta sección. Si el director determina que las provisiones de esta sección no han sido violadas, el empleado puede entablar una acción privada en favor de sí mismo dentro de 30 días de dicha determinación. En tal acción, la corte superior tendrá la jurisdicción por la causa demostrada, para prohibir violaciones de la subdivisión (1) de esta sección y ordenar todas las compensaciones apropiadas, incluyendo recontratar o reemplear al empleado en su posición anterior, con pago de salarios retroactivos.

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