Free Your Independent Medical Exam - Spanish (Su Exámen Médico Independiente) - Washington

Su Examen Médico Independiente
Preguntas y respuestas comunes sobre el Examen Médico Independiente (IME).
¿Por qué me programaron un examen médico?
Se le ha programado un examen médico para asegurar que reciba atención apropiada para su lesión de trabajo o enfermedad ocupacional. Se requieren exámenes médicos por cualquiera de las siguientes razones:
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ser reducidos por una cantidad igual al costo del examen. También podría poner en riesgo otros beneficios.

¿Quién hará el examen médico?

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Su médico, empleador o gerente del reclamo ha pedido una evaluación de su condición. Necesitamos evaluar el grado de su incapacidad. Hay una pregunta sobre la duración o el tipo de tratamiento que usted necesita. Usted pidió cerrar, reabrir o que sea aceptado su reclamo. Usted apeló nuestra decisión sobre su reclamo o nos pide que lo reconsideremos.

Usted será examinado por un médico. En algunos casos, varios médicos podrían conducir el examen o una serie de exámenes.

¿Puedo traer un pariente o un amigo al examen?
Si, pero no se le podrá pagar ni reemborsarle los gastos. Si usted tiene un examen psiquiátrico, su acompañante no será permitido en el cuarto de examen. No debe traer niños a un Examen Médico Independiente.

¿Cómo se me notificará del examen médico?

El Departmento de Labor e Industrias le enviará una carta por lo menos 14 días antes del examen programado, indicándole cuando y donde será. Es su responsabilidad cumplir con su cita.

¿Qué debo hacer si me solicitan rayos x, reportes de resonancia magnética (MRI) o tomografía (CT scan) para el examen?

Si necesita ayuda para obtener los rayos x, reportes de resonancia magnética o tomografía, póngase en contacto con la oficina de su doctor.

¿Qué sucede si se necesita reprogramar el examen?

¿Qué sucederá en el examen?

Si usted tiene una buena razón para reprogramar su examen y lo notifica a L&I con suficiente tiempo, su reclamo no será afectado. Para establecer otra cita, usted tiene que llamar al número provisto en la carta de su cita o a la unidad de programación del Examen Médico Independiente 1-800-468-7870 por lo menos cinco días hábiles antes del examen.

Generalmente, el médico examinador verificará solamente las condiciones aplicables a su reclamo, le hará preguntas con respecto a su historia médica y revisará la información en el expediente de su reclamo. El médico examinador no le dará tratamiento pero es posible que el o ella le sugiera un tratamiento a su doctor personal. Su examen podría ser breve. Usted no debe esperar tener un examen físico completo. Sin embargo, en algunos casos podría ser necesario un examen completo, pruebas de laboratorio y rayos X. Esto lo decidirá el médico examinador.

¿Tendré que pagar por el examen?

L&I pagará cualquier costo del examen si usted se presenta y colabora. Si usted falta al examen sin una buena razón, sus beneficios de tiempo perdido podrían

¿Qué hago si tengo que faltar al trabajo?

Si tiene que perder más de 30 minutos de trabajo (sin pago) para poder atender a su Examen Médico Independiente fijado por el Departamento, usted podría ser compensado por las horas que perdió. Será reembolsado por el tiempo de trabajo perdido, basado en lo que ganaba por hora cuando fue a su examen. Por favor vea el formulario adjunto, Solicitud para el reembolso de gastos de viaje y salario.

Instrucciones del formulario

Por favor llene el formulario cuidadosamente. Si envía información incompleta o incorrecta, tendremos que regresarle el formulario para que lo corrija. Envíe su formulario completado y sus recibos a: Department of Labor & Industries PO Box 44267 Olympia, WA 98504-4267

¿Quién pagará mis gastos de viaje?

En la mayoría de los casos, el Departamento de Labor e Industrias reembolsará los gastos de viaje. Cuando sea necesario, los gastos por comidas, alojamiento, estacionamiento, pasajes de taxi y las cuotas por transbordadores y puentes, serán reembolsados basados en la tarifa actual del Departamento. Por favor obtenga recibos para estos gastos. Si usted viaja para su examen por avión, autobús o tren, comuníquese con la unidad de citas del examen médico independiente al 1-800-468-7870. L&I hará los arreglos necesarios para su viaje.

Para obtener más información
Si usted tiene preguntas acerca de su examen programado, por favor póngase en contacto con la unidad de citas del Examen Médico Independiente del Departamento de Labor e Industrias al 1-800-468-7870. Si desea enviarnos comentarios sobre su experiencia durante el examen, usted puede llamar al número telefónico para comentarios sobre el IME al 1-888-784-8059. Si usted tiene otras preguntas acerca de su reclamo, por favor llame a la Oficina de Información y Asistencia al 1-800-547-8367.

¿Qué sucede si tengo una discapacidad física o mental que limita cómo puedo viajar a un examen médico?

Comuníquese con la unidad de programación del Examen Médico Independiente al 1-800-468-7870 para que se puedan hacer arreglos para ayudarlo a viajar al examen. La discapacidad no tiene que estar relacionada con su reclamo.

¿Qué tengo que hacer para que me paguen por los gastos del viaje y salario perdido?
Usted debe completar el formulario adjunto para el reembolso de gastos y enviarlo junto con sus recibos dentro del período de un año a partir de la fecha de su examen. Usted debe firmar el formulario. (Vea las Instrucciones del formulario.)

8 On the Web: Visit the L&I Web site at: www.Lni.wa.gov

Hay otros formatos disponibles para personas con discapacidades. Llame al 1-800-547-8367. Usuarios de TDD llamen al 360-902-5797. L&I es un empleador con igualdad de oportunidad PUBLICATION F245-224-999 [04 -2008] (Also printed in English. Request Publication F245-224-000)

Examen Médico Independiente (IME) Solicitud para el reembolso de gastos de viaje y salario
Dept. of Labor and Industries PO Box 44267 Olympia WA 98504-4267

Enviar a:

No escriba en este espacio

Nombre del trabajador (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre) Dirección residencial del trabajador (no un apartado postal) Ciudad Estado Apartamento Código Postal

Información del trabajador lesionado

Número del reclamo. Fecha de la lesión Número de seguro social (sólo para identificación) Número de teléfono

(

)

Información del viaje
Lea las instrucciones al reverso de este formulario antes de completar esta sección.
A Fecha de B
cada viaje (mes/día/año) Código de viaje (uno por linea)

C

Desde: (Ciudad):

D

Destino: (Ciudad, persona que lo recibió)

Número de millas (Viaje de ida y vuelta)

E

F Gastos por comida,

$ $ $ $ $ $ $ $ $

hospedaje, pasaje, estacionamiento, salario perdido (Uno por linea)

Reembolso de salarios:

Si usted tomó más de 30 minutos de tiempo de trabajo, sin pago para asistir a su examen médico independiente, le reembolsaremos por el tiempo que perdió. Usted será reembolsado el salario según la tasa por hora que ganaba al tiempo del examen médico independiente. Por favor apunte el tiempo total y salario aquí: Tiempo que faltó del trabajo para asistir al examen (IME): __________Horas __________ Minutos Salario por hora al tiempo del examen: $ (dólares) ____________
Nombre del empleador Número de teléfono del empleador Estado

Dirección

Ciudad

Código Postal

Firma del trabajador

(los formularios no firmados serán regresados)

Estos gastos están relacionados con mi reclamo de compensación al trabajador y no he sido reembolsado por ellos. Entiendo que es un crimen someter información falsa. He leido y entiendo las instrucciones al reverso de este formulario.
Fecha

Firma del trabajador

F245-224-999 ime travel and wage reimbursement request - Spanish 03-2008

Lea las instrucciones cuidadosamente antes de completar este formulario. ¡ Le podemos reembolsar solamente si el formulario está completo, correcto y firmado!
1. Use este formulario solamente para los gastos de viaje a un examen médico independiente (IME). Si usted viajó por cualquiera otra razón, por favor llame a la línea de asistencia al 1-800-848-0811 para obtener el formulario correcto de reembolso F245-145-000. 2. Envíe pronto su formulario. Solamente podemos reembolsarle si recibimos el formulario completado dentro de 1 año a partir de la fecha de su examen. 3. Llene cada columna correctamente. Columna A: La fecha en que viajó (escriba sólo una fecha por línea) Columna B: En la lista abajo, busque el código que describa sus gastos de viaje ( escriba sólo un código por linea) Por ejemplo, si viajó en su propio vehículo a su examen médico independiente, escriba 0412A en el formulario. Códigos de viaje para exámenes médicos independientes 0411A Salario total que perdió del trabajo (multiplique las horas perdidas del salario por hora) para asistir a un examen solicitado por el departmento o por una compañía auto-asegurada. 0412A Distancia en millas del viaje en vehículo privado, para asistir a un examen solicitado por el departamento o compañía auto-aseguarada. 0402A Estacionamiento (se requiere un recibo por facturas de $10 dólares o más) 0403A Cuotas de puentes y transbordadores (se requiere un recibo) 0405A Transporte comercial (se requiere un recibo) 0406A Hospedaje (se requiere un recibo) 0407A Desayuno (se requiere un recibo) 0408A Almuerzo (se requiere un recibo) 0409A Cena (se requiere un recibo) 0414A Taxi (se requiere un recibo) Columna C: Escriba el nombre de la ciudad de donde inició su viaje. Columna D: Escriba el nombre de la ciudad donde viajó para su examen médico y los nombres de los doctores. Columna E: Si está cobrando por el viaje, escriba el número total de millas que viajó de ida y vuelta. Se le pagará usando la tarifa actual de reembolso por milla, de acuerdo con la ruta más corta y directa desde su domicilio. Columna F: ¿Tuvo gastos de comida, hospedaje, pasajes, estacionamiento y de salario? Si su respuesta es sí, llene las columnas A y B y escriba la cantidad en dólares por cada gasto en la columna F (solamente una línea por cada gasto). Debe adjuntar todos los recibos. Envíe fotocopias de todos los recibos y guarde sus originales. Todos los recibos deben detallarse y estar legibles. No aceptamos los estados de cuenta de las tarjetas de crédito. Ejemplo:
A. Fecha (Cada viaje) B Código de viaje (uno por linea) C Desde: (Ciudad) D. Destino: (Ciudad, persona que lo recibió) E Número de millas (Viaje de ida y vuelta) 60 Gastos por comida, hospedaje, pasaje, estacionamiento, salario perdido (Uno por linea) (Se le pagará usando la tarifa actual de reembolso por milla) $ 50.00 $ 3.00 F

1. 2. 3.

9/25/02 9/25/02 9/25/02

0412a 0411a 0402a

Olympia

Seattle Sr. Smith

4. Envíe el formulario a:

Dept of Labor and Industries PO Box 44267 Olympia WA 98504-4267

F245-224-999 ime trave and wage reimbursement request - Spanish 03-2008