Free F280-024-909 Option 2 Training Enrollment Application & Verification - Washington

Department of Labor and Industries PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291 Option 2 Helpline: (360) 902-9135 Opción 2 Línea de asistencia: (360) 902-9135 Fax: (360) 902-4567 Web: www.lni.wa.gov

OPTION 2 VOCATIONAL BENEFITS TRAINING ENROLLMENT APPLICATION AND VERIFICATION/APLICACIÓN Y VERIFICACIÓN DEL REGISTRO PARA CAPACITACIÓN DE BENEFICIOS VOCACIONALES OPCIÓN 2
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This form must be completed at the start of each term / Este formulario debe completarse al comienzo de cada trimestre.

Part A ­ Completed by Worker/Parte A ­ A completarse por el trabajador
Worker's name/Nombre del trabajador Mailing address/Dirección postal City/Ciudad State/Estado Phone number/Número de teléfono Claim number/Número del reclamo Check if address change/Marque si hay cambio de dirección Zip code/Código postal

Tell us about your training or vocational goals/Infórmenos sobre su capacitación o metas vocacionales: Check the vocational costs you plan to use/Marque los costos vocacionales que planea usar: Tuition/Training Fees/ Books/Libros Equipment/Tools/Equipo/Herramientas Exam/License Fees / Other/Otro ­ Please explain/Por favor explique: Matrícula/costos de capacitación Licensed Child or Dependent Care/ Examen/Costos de Cuidado de niños o dependientes con un licencia proveedor con licencia
You can not use your benefits for transportation lodging, relocation, job modification or pre-job accommodations/Usted no puede usar sus beneficios para transportación, hospedaje, mudanza, modificación del trabajo o arreglos del lugar de trabajo antes de empezar a trabajar.

I am applying to use vocational rehabilitation benefits to attend a licensed accredited, or department approved school or training program. I authorize release of claim information regarding these benefits to the school, training program and providers of the above vocational costs./Estoy aplicando para utilizar los beneficios de rehabilitación vocacional para asistir a una escuela o programa de capacitación con licencia, acreditada o aprobada por el Departamento. Doy autorización para entregar información del reclamo referente a estos beneficios a la escuela, programa de capacitación y proveedores de los costos vocacionales mencionados arriba mencionados. Signature of worker/Firma del trabajador Date/Fecha

Part B ­ Completed by Registration Official at School or Training Program/ A completarse por el oficial de admisiones de la escuela o programa de capacitación
The above named student is enrolled or plans to enroll in the following school or training program:
Name of School or Training Program Address City State ZIP+4 Yes No - Please explain:

Is this school or training program licensed, accredited or a Labor and Industries approved provider? Training/Term Begin Date Comments: School Seal Contact Person for Billing Phone Number Print Name Signature Title Date Training/Term End Date

For more information about licensed, accredited or L&I approved school or training programs go to our web page at www.lni.wa.gov.

Enrolled with _______ credits

L&I Provider Number

INDEX: OPTSL
F280-024-909 Option 2 Vocational Benefits Training Enrollment Application & Verification 08-2008