Free F280-016-999 Accountability Agreement SP 09-2008 - Washington

Department of Labor and Industries PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291 Website: www.lni.wa.gov

ACUERDO DE RESPONSABILIDAD
(Para planes presentados desde 7/1/08 al 6/30/09)

Nombre del trabajador: Nombre del VRC:

Número del reclamo: Número de proveedor:

Este documento proporciona la información necesaria para tomar una decisión informada con relación a los beneficios de reentrenamiento vocacional y explica las responsabilidades que usted y su consejero vocacional (VRC) tienen. Usted y su VRC deben discutir la información de este documento y usted debe poner sus iniciales en cada punto. Por favor comuníquese con el Departamento para aclarar cualquier información antes de firmar y devolver este documento.

ACUERDO DE RESPONSABILIDAD DEL TRABAJADOR Si selecciono el Plan de capacitación (Opción 1): a. Participaré totalmente en mi plan de capacitación. Asistiré a toda la capacitación programada o a las clases y completaré cualquier tarea asignada. Seguiré la política de asistencia de (escuela) INICIALES b. Mantendré todos los registros relacionados con mi plan de capacitación incluyendo los gastos de capacitación y toda la correspondencia relacionada, incluyendo (marque todos los que apliquen): INICIALES Reportes de asistencia Reportes de las calificaciones Comprobantes de millas Otro (especifique) Comprobantes de inscripción a las clases y horarios Recibos de todos los gastos, incluyendo herramientas, equipo y materiales

c. Le notificaré a mi VRC de cualquier ausencia de más de tres días consecutivos o que INICIALES pueda afectar mi habilidad para completar mi plan de capacitación. d. Le responderé rápidamente a mi VRC y le devolveré todas las llamadas dentro de 48 horas. Entiendo que se requiere que mi VRC se comunique conmigo por lo menos dos INICIALES veces al mes. e. Firmaré una autorización para entregar información autorizando a (escuela) y a mi VRC para compartir información sobre el progreso de mi capacitación.
INICIALES

f. Completaré los requisitos de participación y rendimiento académico de la escuela para completar con éxito mi plan de capacitación. INICIALES (instructor) y el VRC si necesito ayuda. g. Trabajaré con Entiendo que el progreso de mi capacitación será supervisado por mi instructor y el VRC.
INICIALES

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(Para planes presentados desde 7/1/08 al 6/30/09)

Nombre del trabajador: Nombre del VRC:

Número del reclamo: Número de proveedor:

ACUERDO DE RESPONSABILIDAD DEL TRABAJADOR (continuación) h. Le notificaré rápidamente a mi gerente del reclamo y al VRC si tengo dudas sobre mi habilidad para completar mi plan de capacitación, incluyendo dificultad con los materiales del curso, cambios de las condiciones médicas o restricciones físicas y situaciones familiares y en el hogar. INICIALES i. Entiendo que se requiere que mi VRC se comunique con mi(s) instructor(es) de capacitación para: INICIALES · · Obtener registros de asistencia y de la participación en el plan de mi escuela. Completar evaluaciones regulares en mi nombre, incluyendo: las habilidades y conocimientos adquiridos, grado de participación, asistencia y grado de aprovechamiento en el programa de capacitación.

j. Participaré en todas las actividades de colocación de empleo lo cual incluirá preparar aplicaciones de empleo, desarrollar un curriculum y otras actividades para ayudarme a obtener trabajo. INICIALES k. Entiendo que el Departamento (L&I) o mi empleador autoasegurado continuará proporcionando todos los beneficios que me correspondan en mi reclamo mientras INICIALES participo en mi plan de capacitación. l. Entiendo que si no cumplo con este Acuerdo de responsabilidad y con mi plan de capacitación, los beneficios bajo mi reclamo serán suspendidos o terminados.
INICIALES

m. Entiendo las responsabilidades de mi VRC en este documento.

INICIALES

n. Entiendo que es posible que los empleadores requieran una evaluación previa del empleo para el que estoy recibiendo capacitación. Certifico que puedo cumplir con los requisitos INICIALES de contratación de empleo mencionados abajo donde he puesto mis iniciales.
Ponga sus iniciales solamente en aquellos requisitos que aplican para su ocupación.

Historia del conductor
INICIALES

Reporte de antecedentes penales
INICIALES

Prueba de detección de Otro (especifique): drogas INICIALES He leído, entendido y estoy de acuerdo con mi plan de capacitación. También he discutido la información de este acuerdo de responsabilidad con mi VRC y entiendo que debo desempeñar las responsabilidades descritas.
INICIALES

Firma del trabajador
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Fecha
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Nombre del trabajador: Nombre del VRC:

Número del reclamo: Número de proveedor:

CONSEJERO DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL (VRC) RESPONSABILIDADES DURANTE EL PLAN

Si el trabajador selecciona el Plan de capacitación (Opción 1): a. Revisaré con el trabajador: todos los registros, correspondencia y gastos relacionados con el plan de capacitación: incluyendo materiales y registros de información de rendimiento proporcionados por el trabajador y el instructor. b. Me comunicaré con el instructor regularmente para revisar el progreso de la capacitación. Solicitaré que el instructor proporcione una evaluación por escrito con relación a la participación, asistencia y progreso del plan de capacitación. c. Me reuniré o comunicaré con el trabajador por lo menos dos veces al mes para revisar el progreso de su plan. d. Ayudaré al trabajador con el desarrollo de sus habilidades para buscar trabajo durante la etapa propuesta para colocación de empleo del plan de capacitación. Esto incluirá el aprender como preparar y someter cartas de presentación, aplicaciones de empleo, desarrollo del curriculum, habilidades para entrevistas e instrucción para desarrollar habilidades para buscar trabajo. También revisaré los resultados de las comunicaciones del trabajador con los empleadores. e. Le reportaré a L&I el progreso del trabajador como es requerido.

He leído y discutido el Acuerdo de Reponsabilidad y el plan de capacitación con el trabajador y contestado todas las preguntas.

Firma del VRC's

Fecha

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(Para planes presentados desde 7/1/08 al 6/30/09)

Nombre del trabajador: Nombre del VRC:

Número del reclamo: Número de proveedor: OPCIÓN 2 DISCUSIÓN

No estoy escogiendo la Opción 2 en esta fecha. Estoy discutiendo la opción de participar en mi plan de capacitación o de escoger los beneficios de la Opción 2. Esta discusión es requerida si no he recibido los beneficios de la Opción 2 en este reclamo o en cualquier otro. Si mi plan de capacitación está aprobado recibiré una carta de aprobación del plan. La carta incluye un Formulario de Opción para capacitación que utilizaré para notificarle a L&I si participaré en mi plan de capacitación aprobado (Opción 1) o si seleccionaré un beneficio de capacitación alterno dirigido por mi mismo, (Opción 2).

Si escojo beneficios de la Opción 2: a. Debo completar el the Formulario de opción para capacitación y enviarlo por correo a L&I. Este formulario debe recibirlo L&I dentro de 15 días a partir de la fecha en la carta de aprobación de mi plan de capacitación. Si no es recibida para la fecha límite debo comenzar mi plan de capacitación aprobado. INICIALES b. Entiendo que puedo escoger la Opción 2 una sola vez en mi vida.
INICIALES

c. Entiendo que no podré continuar con mi plan de capacitación; sin embargo, puedo hacer arreglos con la escuela o programa de capacitación para asistir usando mis beneficios de INICIALES la Opción 2. d. Entiendo que mis pagos de tiempo perdido terminarán en la fecha en que mi solicitud para Opción 2 sea aprobada y el tratamiento médico haya terminado y que mi reclamo será cerrado. INICIALES e. Entiendo que recibiré una indemnización vocacional igual a seis meses del pago de tiempo perdido (menos sobrepagos). Esta indemnización se pagará cada dos semanas hasta que la cantidad de la indemnización se haya pagado o termina mi derecho a recibir beneficios.
INICIALES

f. Entiendo que comenzando desde la fecha en que los beneficios de la Opción 2 sean INICIALES aprobados tendré hasta cinco años y $12,240 para gastos de capacitación. g. Entiendo que puedo asistir a cualquier escuela o programa de capacitación con licencia, acreditada o aprobada por L&I. INICIALES

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Nombre del trabajador: Nombre del VRC:

Número del reclamo: Número de proveedor: OPCIÓN 2 DISCUSIÓN (continuación)

h. Entiendo que puedo usar mis fondos para capacitación en los gastos siguientes:
INICIALES

· · ·

Matrícula o costos de capacitación para las clases o programas aprobados. Libros, tarifas, materiales, equipo o herramientas requeridos para el programa o las clases. Cuidado de niños o dependientes mientras asisto a los programas o clases aprobadas.

i. Entiendo que los fondos para mi capacitación no pueden usarse para capacitación en el trabajo, trabajo independiente, modificaciones de trabajo, hospedaje, gastos de mudanza o transportación (incluyendo millas y estacionamiento). INICIALES j. Entiendo que no puedo usar los fondos de capacitación de mi Opción 2 para gastos como equipo ergonómico especial para asistir a la capacitación o para ayudar en el empleo. Tampoco hay fondos adicionales de L&I para estos propósitos. INICIALES k. También entiendo que la Opción 2 será un programa de capacitación dirigido por mi mismo. L&I no proporcionará un VRC para ayudarme a planear u organizar mi capacitación. Seré responsable de encontrar una escuela o programa de capacitación, inscribirme a las clases y seguir los procedimientos adecuados para poder usar mis fondos INICIALES para capacitación. Marque uno: He discutido lo anterior con mi VRC y entiendo los beneficios de la Opción 2 Recibí beneficios de la Opción 2 anteriormente y esta discusión de la Opción 2 no se aplica. Firma del trabajador Marque uno: He explicado los beneficios de la Opción 2 y contestado todas las preguntas. El trabajador ya había recibido los beneficios de la Opción 2 y esta discusión de la Opción 2 no se aplica. Firma del VRC
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