Free IMM 5571 - Demande de traitement visant les membres de la famille dans le cadre du délai prescrit d'un an - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada PROTÈGÉ UNE FOIS REMPLI - B
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DEMANDE DE TRAITEMENT VISANT LES MEMBRES DE LA FAMILLE DANS LE CADRE DU DÉLAI PRESCRIT D'UN AN
(Réfugiés au sens de la Convention outre-frontières et personnes protégées à titre humanitaire outre-frontières)

5571
(01-2006) Français

Le demandeur principal au Canada doit remplir ce formulaire.
1. Nom au complet Nom de famille Votre date de naissance Pays où votre demande a été traitée Numéro de téléphone Adresse électronique (s'il y a lieu) Adresse postale Ville Province Code postal
Jour Mois Année

Prénom(s) 3. Date de l'arrivée au Canada
Jour Mois Année

2. 4. 5. 6. 7.

(

)

Autre numéro de téléphone (s'il y a lieu)

(

)

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR LES MEMBRES DE LA FAMILLE
Indiquez le nom des membres de votre famille dont la demande doit être traitée dans le cadre du délai prescrit d'un an. Assurez-vous que chaque personne nommée est admissible. Si vous devez nommer plus de trois membres de votre famille, photocopiez cette page avant de la remplir ou imprimez-la à partir du site Web de CIC, à l'adresse suivante : www.cic.gc.ca.

a) Membre de la famille
8. Nom au complet Nom de famille Prénom(s) 9. Date de naissance
Jour Mois Année

b) Membre de la famille

c) Membre de la famille

Jour

Mois

Année

Jour

Mois

Année

10. Lien de parenté

Votre époux Votre conjoint de fait Votre enfant à charge ou l'enfant à charge de votre époux ou conjoint de fait L'enfant à charge de votre enfant à charge

Votre époux Votre conjoint de fait Votre enfant à charge ou l'enfant à charge de votre époux ou conjoint de fait L'enfant à charge de votre enfant à charge

Votre époux Votre conjoint de fait Votre enfant à charge ou l'enfant à charge de votre époux ou conjoint de fait L'enfant à charge de votre enfant à charge

11. Était-il inclus dans la Demande de résidence permanente au Canada (IMM 0008)? 12. Adresse postale

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

13. Adresse domiciliaire actuelle (si différente de l'adresse postale)

IMM 5571 (01-2006) F

Ce formulaire est produit par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu aux requérants. (AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5571 E)

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Ind. national Ind. régional Numéro Ind. national Ind. régional Numéro Ind. national Ind. régional Numéro

14. Numéro de téléphone Autre numéro de téléphone (s'il y a lieu) 15. Adresse électronique (s'il y a lieu) 16. Déclaration

( (

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( (

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Je déclare que les renseignements que j'ai donnés sont exacts et complets. Signature du demandeur principal
Jour Mois Année

RÉSERVÉ À L'USAGE DU BUREAU (BUREAU LOCAL DE CIC OU SSH)
Bureau local de CIC ou SSH N° de téléphone Agent N° du télécopieur

(

)

(

)

Adresse électronique Date de présentation du formulaire Date à laquelle l'ENI a été inscrite dans le SSOBL
Jour Mois Année

Date à laquelle le bureau de visas a été informé N° d'identification du demandeur principal dans le SSOBL

Jour

Mois

Année

N° de dossier du bureau local de CIC N° du STIDI commençant par « B » du demandeur princilal

Jour

Mois

Année

a) Membre de la famille
Cette personne est-elle admissible en vertu du délai prescrit d'un an? Oui Non Indiquez la raison de la non-admissibilité : le membre de la famille n'était pas inclus dans la demande de visa de résident permanent du demandeur principal;

b) Membre de la famille
Cette personne est-elle admissible en vertu du délai prescrit d'un an? Oui Non Indiquez la raison de la non-admissibilité : le membre de la famille n'était pas inclus dans la demande de visa de résident permanent du demandeur principal;

c) Membre de la famille
Cette personne est-elle admissible en vertu du délai prescrit d'un an? Oui Non Indiquez la raison de la non-admissibilité : le membre de la famille n'était pas inclus dans la demande de visa de résident permanent du demandeur principal; le membre de la famille ne correspond pas à la définition de membre de la famille au paragraphe 1(3) du Règlement sur l'immigration et la protection des réfugiés; le membre de la famille n'a pas présenté sa demande à un agent à l'extérieur du Canada dans un délai d'un an à partir du jour où le statut de réfugié a été conféré au demandeur principal; le répondant du demandeur principal en vertu du sous-alinéa 139(1)f)(i) a été informé de la demande du membre de la famille, mais l'agent n'est pas convaincu que les dispositions financières qui ont été prises suffiront pour la réinstallation.

le membre de la famille ne correspond pas à la définition de membre de la famille au paragraphe 1(3) du Règlement sur l'immigration et la protection des réfugiés; le membre de la famille n'a pas présenté sa demande à un agent à l'extérieur du Canada dans un délai d'un an à partir du jour où le statut de réfugié a été conféré au demandeur principal; le répondant du demandeur principal en vertu du sous-alinéa 139(1)f)(i) a été informé de la demande du membre de la famille, mais l'agent n'est pas convaincu que les dispositions financières qui ont été prises suffiront pour la réinstallation. Commentaires

le membre de la famille ne correspond pas à la définition de membre de la famille au paragraphe 1(3) du Règlement sur l'immigration et la protection des réfugiés; le membre de la famille n'a pas présenté sa demande à un agent à l'extérieur du Canada dans un délai d'un an à partir du jour où le statut de réfugié a été conféré au demandeur principal; le répondant du demandeur principal en vertu du sous-alinéa 139(1)f)(i) a été informé de la demande du membre de la famille, mais l'agent n'est pas convaincu que les dispositions financières qui ont été prises suffiront pour la réinstallation.

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés et seront utilisés pour l'évaluation de votre demande conformément aux critères prévus dans la Loi. Ils seront conservés dans la banque de renseignements personnels CIC PPU 042 intitulée Dossiers individuels d'immigration tel qu'indiqué dans Infosource et pourront être communiqués à d'autres organisations conformément au principe d'usage compatible de l'information en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont droit à la protection de leurs renseignements personnels ainsi qu'à leur accès. Pour de plus amples renseignements, consultez infosource.gc.ca ou téléphonez au Télécentre de Citoyenneté et Immigration Canada.Vous pouvez également consulter Infosource dans les bibliothèques publiques du Canada.
IMM 5571 (01-2006) F