Free Spanish - Minnesota

Envíe la copia llena por correo a: Department of Labor and Industry PO Box 64221 St. Paul, MN 55164-0221 (651) 284-5030 ó 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)

Informe de Progreso del Plan
(Plan Progress Report ­ Spanish version)
Escriba las fechas en el formato MM/DD/AAAA.

NO USE ESTE ESPACIO

1. FECHA DE ESTE INFORME

2. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

3. FECHA DE LA LESIÓN

4. NOMBRE DEL EMPLEADO

5. DIRECCIÓN DEL EMPLEADO

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

6. NOMBRE DEL EMPLEADOR

7. PERSONA DE CONTACTO DEL EMPLEADOR

8. TELÉFONO

9. NÚMERO DE RECLAMACIÓN DEL ASEGURADOR

14. NOMBRE DEL QRC

10. ASEGURADOR/AUTO-ASEGURADOR/ADMINISTRADOR TERCERO

15. NOMBRE DE LA FIRMA DEL QRC

11. DIRECCIÓN DEL ASEGURADOR

16. DIRECCIÓN

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

12. REPRESENTANTE DE RECLAMACIONES

13. TELÉFONO

17. No. DEL QRC

18. No. DE LA FIRMA DEL QRC

19. TELÉFONO

20. ¿Se le ha permitido al empleado regresar al trabajo?

Sí,

con restricciones A tiempo parcial No

Sí,

sin restricciones A tiempo completo

Fecha del informe médico No Cesantía de temporada Si está trabajando, ¿es éste un trabajo temporal? Sí No

21. Situación de trabajo
actual: 22. ¿Es el plan todavía actual?

No está trabajando Sí

Costos del plan a la fecha 23. Costos 24. Duración del plan desde la fecha en que se presentó el plan (en semanas) Duración a la fecha + +

Otros costos necesarios para concluir el plan = Duración adicional esperada para concluir el plan = Sí No

Costo total estimado

Duración total estimada

25. ¿Existen barreras para que se complete exitosamente el plan de rehabilitación?

De existir, indíquelas en una hoja por separado con las medidas a tomarse para sobreponer dichas barreras, y adjunte la hoja a este formulario.

Este formulario debe presentarse 6 meses después de haberse presentado el formulario R-2 ( a menos que el formulario R-3 se presente 15 días antes o después de que hayan pasado 6 meses desde la fecha en que se presentó el formulario R-2). Véase las Reglas de Minnesota 5220.0450, inciso 3 A. Envíe copias al empleado, asegurador y abogado(s). Envíe una copia al empleador de la fecha de lesión si la meta del plan de rehabilitación es que regrese a trabajar con ese empleador.
Este material está a su disposición en diferentes formas, tales como letra grande, Braille o en cinta, si llama al (651) 284-5030 o al 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)/Voz o TDD (651) 297-4198. CUALQUIER PERSONA QUE, CON LA INTENCIÓN DE DEFRAUDAR, RECIBA BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES ACCIDENTADOS EN EL TRABAJO A LOS QUE DICHA PERSONA NO TENGA DERECHO, HACIENDO A SABIENDAS DECLARACIONES FALSAS O ENGAÑOSAS O NO REVELANDO CUALQUIER HECHO ESENCIAL, ES CULPABLE DE ROBO Y SERÁ SENTENCIADA DE ACUERDO CON LA SECCIÓN 609.52, INCISO 3.

MN PR01 (6/05)