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CALCUL DE L'IMPÔT POUR LES ACCORDS EN VUE D'ACQUÉRIR DES ACTIONS
(Article 207.1(5) de la Loi de l'impôt sur le revenu)

Le présent formulaire doit être rempli pour l'année 2002 et suivantes par toute personne qui a conclu un accord pour acquérir du capital-action d'une société, d'une personne autre que la société à un prix différent de la juste valeur marchande à la date d'acquisition. La date de conclusion de l'accord d'acquisition des actions détermine quelle colonne de la section 2, ci-dessous, il faut remplir.

Fournissez en annexe, pour chaque mois, une description des actions ainsi que le nombre d'actions soumises à un accord durant le mois (autre qu'une option inscrite à une bourse de valeurs prescrite). Numéro de téléphone Numéro de compte

L'expression « année d'imposition » désigne l'année d'imposition de la personne qui est tenue de produire la présente déclaration.

Section 1 ­ Identification

Nom

Année d'imposition :

Adresse

Section 2 ­ Calcul des montants assujettis à l'impôt
I Inscrivez 1 % de la colonne B Inscrivez 1 % de la colonne C Inscrivez 1 % de la colonne D J K L Colonne E moins colonne F M Inscrivez le moins élevé des montants des colonnes K et L N Colonne G moins colonne H

Remplissez les colonnes B à H selon la date de conclusion de l'accord Pour les accords conclus après le 25 avril 1995 G H Inscrivez le montant total des dividendes reçus des actions Inscrivez le montant total des dividendes payés sur les actions

A

B

C

Mois F Inscrivez le montant total des dividendes reçus des actions

Pour les accords conclus après 1992 mais avant le 26 avril 1995

Pour les accords conclus avant le 14 juillet 1990, inscrivez le montant maximal requis pour payer pour les actions

E

Pour les accords conclus après le D 13 juillet 1990, mais avant 1993, Inscrivez la juste inscrivez la juste valeur marchande valeur marchande des actions à la des actions à la date de l'accord date de l'accord

Inscrivez le montant total des dividendes payés sur les actions

Janvier Février Mars Avril Mai

Juin Juillet Août Septembre Octobre

Novembre Décembre Total Total

Inscrivez le total de tous les montants des colonnes I, J, M et N

Si la personne exemptée remplit une déclaration T3ATH­IND, T3D, T3GR, T3P, T3RI ou T3S, inscrivez ce montant à la ligne appropriée de cette déclaration. Sinon, remplissez les sections 3 et 4.

Section 3 ­ Calcul de l'impôt à payer

Section 4 ­ Attestation
Je, , atteste que les renseignements fournis dans cette déclaration sont, à ma connaissance, exacts et complets.
Date Signature d'une personne autorisée Poste ou titre

Envoyez la déclaration remplie avec tout montant dû au centre fiscal ou au bureau des services fiscaux le plus près du lieu où les livres et registres de la personne tenue de remplir cette déclaration sont gardés, et ce, au plus tard 90 jours après la fin de l'année d'imposition.

Inscrivez le total de tous les montants des colonnes I, J, M et N Moins les versements au compte Solde dû ou remboursement

Annexez un chèque ou un mandat à l'ordre du Receveur général.

Généralement, une différence de 2 $ ou moins n'est ni exigée ni remboursée.
(This form is available in English.)

T2000 (06)