Free t3010a-03f.pdf - Canada

Agence des douanes et du revenu du Canada

Canada Customs and Revenue Agency

DÉCLARATION DE RENSEIGNEMENTS DES ORGANISMES DE BIENFAISANCE ENREGISTRÉS
Apposer une étiquette de code à barres ici avant de poster cette déclaration. Si une étiquette n'est pas incluse, inscrivez : 1. La date de la fin de l'exercice fiscal
Année Mois Jour

Section A ­ Identification
l Pour remplir ce formulaire, vous avez besoin du guide intitulé Comment remplir la déclaration de

renseignements des organismes de bienfaisance enregistrés formulaire T4033A.
l La Loi sur la protection des renseignements personnels assure que ces renseignements seront

protégés. Ils sont sauvegardés dans une banque d'information personnelle.
l Sauf pour les questions « oui/non », ne répondez pas aux questions qui ne s'appliquent pas à

l'organisme de bienfaisance.

2. NE/numéro d'enregistrement

A1 Des modifications, non encore communiquées à l'Agence, ont-elles été apportées aux statuts (p. ex. lettres patentes, actes constitutifs, constitution, acte de fiducie ou règlements administratifs) régissant l'organisme de bienfaisance? (Si « oui », consultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1500 A2 L'organisme de bienfaisance est-il une division interne d'un organisme de bienfaisance enregistré (c.-à-d. qu'il ne possède pas de documents constitutifs prouvant son existence propre)? Si « oui », quels sont le nom et le NE/numéro d'enregistrement de l'autre organisme de bienfaisance? . . . . . . . . . . . . . . . 1510
Nom

Oui Oui

Non Non

NE/numéro d'enregistrement (##### ####RR####)

A3 L'organisme de bienfaisance est-il lié à un organisme provincial, national ou international? Si « oui », quels sont le nom et le NE/numéro d'enregistrement (le cas échéant) de cet organisme? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1540
Nom

Oui

Non

NE/numéro d'enregistrement (##### ####RR####)

A4 L'organisme de bienfaisance s'est-il dissous, liquidé, ou a-t-il autrement cessé ses activités? (Si « oui », consultez le guide.) . . . 1570 A5 L'organisme de bienfaisance a-t-il fusionné avec un autre organisme? (Si « oui », consultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1580

Oui Oui

Non Non

Section B ­ Administrateurs/fiduciaires et autres représentants
B1 Vous devez nous fournir une liste indiquant ce qui suit : le nom complet (nom, prénom, initiales) de tous les administrateurs/fiduciaires et autres représentants de l'organisme, leur date de naissance, leur adresse domiciliaire (numéro, rue, ville, province ou territoire et code postal), leur numéro de téléphone, le titre de leur poste, et s'ils ont un lien de dépendance avec les autres membres du conseil. Les seuls renseignements que nous mettrons à la disposition du public sont le nom et le titre du poste de ces personnes, ainsi que la nature de leurs liens avec les autres membres du conseil.Tous les autres renseignements resteront confidentiels. Veuillez utiliser et joindre la feuille de travail ou une feuille distincte présentant les renseignements demandés de la même manière que la feuille de travail. Consultez le guide pour connaître la définition de « lien de dépendance ». Avez-vous joint les renseignements demandés à votre déclaration? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1700 Oui Non

Section C ­ Programmes et renseignements généraux
C1 L'organisme de bienfaisance a-t-il été inactif au cours de l'exercice? Si « oui », veuillez expliquer pourquoi dans l'espace Oui Non réservé aux « programmes continus ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1800 C2 Veuillez indiquer les programmes que l'organisme de bienfaisance a menés pendant l'exercice pour réaliser ses fins de bienfaisance, en donnant suffisamment de précisions pour que le lecteur puisse avoir une bonne idée des activités qu'effectue l'organisme pour remplir son mandat. Veuillez décrire les « programmes continus » et les « nouveaux programmes » dans les espaces prévus ci-dessous. N'annexez pas de feuille distincte ni de rapport annuel. Veuillez numéroter les programmes. N'incluez pas de description des activités de financement dans cette section. Les organismes qui versent des subventions doivent préciser le genre d'organismes qu'ils appuient. (Consultez le guide pour obtenir des renseignements sur la manière de décrire les programmes.) Programmes continus

Nouveaux programmes

C3 Pour les programmes réalisés au Canada, veuillez indiquer où ils ont été réalisés en cochant la case appropriée. 2000
T3010A F
Imprimé au Canada

Dans une région rurale, une ville ou une région métropolitaine

2010

Dans une province ou un territoire

2020

Dans plus d'une province ou plus d'un territoire

(This form is available in English.)

C4 L'organisme de bienfaisance a-t-il réalisé des programmes à l'étranger, que ce soit directement ou indirectement? . . . . . . . . . . . . 2100 Si « oui », veuillez indiquer s'ils ont été réalisés : l par des employés ou des bénévoles de l'organisme de bienfaisance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2110
l l l

Oui Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non Non

en vertu d'un mandat, d'un contrat, d'une entente conjointe ou d'une entente semblable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2120 par l'intermédiaire de dons versés à des donataires reconnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2130 d'une autre manière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2140

C5 Veuillez indiquer dans quels pays ou régions l'organisme a réalisé les programmes qu'il a menés directement à l'étranger. N'indiquez pas les pays ou régions dans lesquels un donataire reconnu administrait les programmes.

C6 L'organisme de bienfaisance a-t-il versé des bourses d'études, des bourses d'entretien, des prix, des subventions ou des honoraires à un particulier pendant l'exercice? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2300 C7 Un organisme de bienfaisance peut se livrer à des activités politiques non partisanes liées à ses fins de bienfaisance, mais de façon limitée. Au cours de l'exercice, l'organisme de bienfaisance s'est-il livré à des activités politiques ou a-t-il aidé un autre organisme à accomplir ses activités politiques? (Consultez le guide pour obtenir des renseignements sur les activités politiques.) 2400 Oui Non Oui Non

C8 Si l'organisme de bienfaisance a réalisé des activités de financement, veuillez cocher toutes les méthodes de financement utilisées pendant l'exercice. 2500 2510 2520 2530 2540 2550 publicité, affiches, dépliants, messages publicitaires à la radio et à la télévision ventes aux enchères soirées de bingo et de casino boîtes de collecte sollicitation porte à porte tirages et loteries 2560 2570 2580 2590 2600 2610 soirées-bénéfice, galas, concerts ventes (p. ex. biscuits, tablettes de chocolat) campagnes de financement par la poste programmes de dons planifiés dons de sociétés et commandites ciblés contacts ciblés 2620 2630 2640 2650 sollicitation par téléphone tournois, événements sportifs marathons de marche, de bicyclette, etc.

autres 2660 Précisez :

C9 L'organisme de bienfaisance a-t-il utilisé des méthodes de rémunération fondées sur des mesures d'encouragement (p. ex. des primes, des commissions, des honoraires d'intermédiation ou autres honoraires) pour les activités de financement? . . . . . . . . . . . . 2700 Si « oui », à qui la rémunération a-t-elle été versée?
l l

Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non

à des collecteurs de fonds contractuels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2710 à des employés ou à des bénévoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2720

C10 L'organisme de bienfaisance a-t-il exigé un paiement ou autrement tiré régulièrement un revenu de biens, de services ou de l'utilisation de biens de l'organisme de bienfaisance? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2800

C11 L'organisme de bienfaisance a-t-il fait des dons à des donataires reconnus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2900 Oui Non Si « oui », vous devez nous fournir une liste précisant ce qui suit : le nom de tous les donataires reconnus, s'ils sont des organismes de bienfaisance associés, leur emplacement, leur NE/numéro d'enregistrement, le montant total des dons que l'organisme leur a faits pendant l'exercice et, le cas échéant, le montant des dons désignés. Classez les donataires d'après le montant total des dons qui leur ont été faits, en commençant par celui qui a reçu le plus gros montant. Le guide renferme une feuille de travail sur laquelle vous pouvez indiquer ces renseignements. Veuillez utiliser et joindre la feuille de travail ou une feuille distincte présentant les renseignements demandés de la même manière que la feuille de travail. C12 Si l'organisme de bienfaisance a reçu des dons autres qu'en espèces (dons en nature) pour lesquels il a délivré des reçus aux fins de l'impôt, cochez toutes les cases pertinentes. 3000 3010 3020 3030 OEuvres d'art, vin, bijoux Matériaux de construction Vêtements, meubles, nourriture Véhicules 3040 3050 3060 3070 Biens culturels Biens écosensibles Machines / Matériel (y compris des ordinateurs et des logiciels) Fonds de couverture / Polices d'assurance-vie 3080 3090 3100 Titres cotés / Fonds communs de placement Titres hors bourse

Autres 3110 Précisez :

Section D ­ Rémunération
Remarque : Le terme « rémunération » désigne toute forme de rétribution (traitement, salaire, honoraires, commission) et d'avantages (utilisation personnelle d'une automobile ou d'un bureau). D1 En moyenne, combien d'employés permanents à temps plein l'organisme de bienfaisance a-t-il rémunérés pendant l'exercice? . . . 3600 D2 Parmi les cinq postes les mieux rémunérés, indiquez le nombre de postes dont la rémunération annuelle correspond à chacun des niveaux de rémunération qui suivent. Ne tenez compte que des postes permanents à temps plein. 3700 3710 3720 3730 1 $ à 39 999 $ 40 000 $ à 79 999 $ 80 000 $ à 119 999 $ 120 000 $ et plus D3 En moyenne, combien d'employés à temps partiel et d'employés engagés pour une partie de l'année l'organisme de bienfaisance a-t-il eus à son service au cours de l'exercice?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3800 D4 Quel est le total des dépenses engagées pendant l'exercice pour rémunérer les employés à temps partiel et les employés embauchés pour une partie de l'année? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3850 Oui Oui $ Non Non D5 L'organisme de bienfaisance a-t-il rémunéré l'un ou l'autre de ses administrateurs, fiduciaires ou autres représentants au cours de l'exercice? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3900 D6 Outre la rémunération, l'organisme de bienfaisance a-t-il transféré, directement ou indirectement, une partie de son revenu ou de ses biens à des personnes ou à des organismes ayant avec lui un lien de dépendance? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3950

Section E ­ Données financières
E1 Veuillez annexer une copie des états financiers de l'organisme de bienfaisance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4000 E2 Pouvons-nous mettre à la disposition du public les états financiers que vous annexez?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4010 E3 Les données financières ci-dessous ont-elles été établies selon la méthode de la comptabilité d'exercice ou selon la méthode de la comptabilité de caisse?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4020 Exercice E4 Veuillez arrondir les montants au dollar près. N'inscrivez pas les cents. Consultez le guide pour une explication des termes. Passif Actif Argent comptant, comptes bancaires et Comptes fournisseurs et charges à payer . . . . 4300 ,00 placements à court terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4100 Produit comptabilisé d'avance . . . . . . . . . . . . . 4310 Sommes à recevoir de parties avec lesquelles 4110 Sommes à payer à des parties avec ,00 l'organisme a un lien de dépendance . . . . . . . . . Sommes à recevoir d'autres sources . . . . . . . . . . . 4120 Placements auprès de parties avec lesquelles l'organisme a un lien de dépendance . . . . . . . . . 4130 Placements à long terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4140 Stocks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4150 Immobilisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4160 Autres éléments d'actif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4170 Total de l'actif (additionnez les lignes 4100 à 4170) . . . . . 4200 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 lesquelles l'organisme a un lien de dépendance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4320 Autres éléments du passif . . . . . . . . . . . . . . . . 4330 Total du passif (additionnez les lignes 4300 à 4330) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4350 Partie du montant des lignes 4150, 4160 et 4170 qui n'a pas servi à la réalisation des programmes de bienfaisance . . . . . . . . . . . . . . . 4250 ,00 Annexée Oui Caisse Non

,00 ,00

,00 ,00

,00 E5 Veuillez arrondir les montants au dollar près. N'inscrivez pas les cents. Consultez le guide pour une explication des termes. Revenus Total des dons pour lesquels l'organisme a délivré un reçu aux fins de l'impôt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4500 Total des dons provenant d'autres organismes de bienfaisance enregistrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4510 Total des dons désignés inclus dans le montant de la ligne 4510 . . . . . . . . . 4520 ,00 Total des autres dons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4530 ,00 Revenus provenant du gouvernement fédéral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4540 Revenus provenant de gouvernements provinciaux ou territoriaux . . . . . . . . 4550 Revenus provenant d'administrations municipales ou régionales . . . . . . . . . 4560 ,00 ,00 4570

,00

,00 ,00 ,00

Total des revenus provenant de sources gouvernementales (additionnez les lignes 4540, 4550 et 4560)

,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00

Revenus d'intérêts et de placements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4580 Produit de la disposition de biens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . brut 4590 ,00 net 4600 Revenus de location (terrains et immeubles) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4610 Cotisations de membres et droits d'adhésion (pour lesquels l'organisme n'a pas délivré de reçus aux fins de l'impôt) . . . . . . . . 4620 Total des revenus tirés des activités de financement non déclarés ci-dessus comme dons . . . . . . . . . . . . . 4630 Total des revenus tirés de la vente de produits et de services (à l'exception des revenus de sources gouvernementales) . . . . . . 4640 Autres revenus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4650

,00 Total des revenus (additionnez les lignes 4500, 4510, 4530, 4570, 4580 et 4600 à 4650) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4700 Dépenses (Inscrivez toutes les dépenses, qu'elles aient été engagées ou non à des fins de programmes de bienfaisance) ,00 Publicité et promotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4800 Déplacements et véhicules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4810 Intérêts et frais bancaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4820 Permis et droits d'adhésion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4830 Fournitures et frais de bureau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4840 Coûts d'occupation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4850 Honoraires de professionnels ou de consultants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4860 Formation du personnel et des bénévoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4870 Traitements, salaires, avantages et honoraires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4880 Fournitures données et achetées et biens imputés à l'exercice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4890 Amortissement des immobilisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4900 Subventions de recherche et bourses versées dans le cadre des programmes de bienfaisance . . . . . . . . 4910 Autres dépenses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4920 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00

,00 Total des dépenses excluant les dons faits à des donataires reconnus (additionnez les lignes 4800 à 4920). . . . . . . . . . . . . . . 4950 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00

,00

Total des dépenses incluses dans le montant de la ligne 4950 que l'organisme a engagées pour réaliser ses programmes de bienfaisance . . . . . . . . . . . 5000 Total des dépenses de gestion et d'administration incluses dans le montant de la ligne 4950 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5010 Total des dépenses incluses dans le montant de la ligne 4950 que l'organisme a engagées pour mener ses activités de financement . . . . . . . . . . . . . . . 5020 Total des dépenses incluses dans le montant de la ligne 4950 que l'organisme a engagées pour mener ses activités politiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5030 Total des dépenses incluses dans le montant de la ligne 4950 que l'organisme a engagées pour mener d'autres activités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5040 Total des dons faits à des donataires reconnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5050 Total des dépenses (additionnez les lignes 4950 et 5050) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5100
Nous calculerons votre contingent des versements en fonction des renseignements que vous nous aurez fournis dans cette déclaration. Si vous voulez faire vos propres calculs, veuillez vous servir de la feuille de calcul du contingent des versements que renferme le guide.

,00 ,00

Section F ­ Renseignements supplémentaires
F1 Quel est le montant total des dépenses engagées pour des programmes à l'étranger au cours de l'exercice, sauf pour les dons à des donataires reconnus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F2 Si l'organisme de bienfaisance a fait appel à des collecteurs de fonds contractuels, veuillez indiquer : a) les revenus bruts que les collecteurs de fonds ont recueillis pour le compte de l'organisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) le montant versé aux collecteurs de fonds et/ou retenu par ceux-ci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5400 5450 5460 ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $

c) le revenu net que l'organisme a tiré des activités de financement (ligne 5450 moins ligne 5460) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5470 F3 Si l'organisme de bienfaisance a obtenu l'autorisation écrite d'accumuler des biens, veuillez inscrire les montants pertinents ci-dessous : l le montant accumulé au cours de l'exercice, y compris le revenu tiré de fonds accumulés au cours des exercices antérieurs . . 5500
l

le montant dépensé au cours de l'exercice dans le but précis pour lequel l'organisme de bienfaisance a obtenu l'autorisation d'accumuler des biens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5510 5520 5600 5610 5620 5630

le montant réputé être un don pour lequel l'organisme a délivré un reçu aux fins de l'impôt au cours de l'exercice. (Consultez le guide.) . . . . . . . . F4 Veuillez inscrire le montant total des dons ci-dessous pour lesquels l'organisme de bienfaisance a délivré un reçu aux fins de l'impôt au cours de l'exercice :
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dons autres qu'en espèces (dons en nature) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . frais de scolarité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dons à conserver pendant dix ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dons reçus à titre de legs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F5 Si l'organisme de bienfaisance a reçu des dons à conserver pendant dix ans ou des legs au cours des années antérieures et qu'il les a utilisés pour réduire son contingent des versements, veuillez inscrire, le cas échéant, la partie de ces dons qu'il a dépensée durant l'exercice. (Consultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5700 F6 Si l'organisme de bienfaisance profite d'une réduction spéciale de son contingent des versements préautorisée par l'Agence des douanes et du revenu du Canada, veuillez indiquer le montant de la réduction spéciale pour l'exercice. (Consultez le guide.) . . . 5750 F7 Durant l'exercice, l'organisme de bienfaisance a-t-il acquis un titre non admissible ou autorisé un donateur à utiliser des biens de l'organisme dans les circonstances décrites dans le guide? (Consultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5800

,00 $ ,00 $ Oui Non

Section G ­ Fondations seulement
Remarque : Consultez le guide pour une explication des modalités et exigences relatives à cette section. G1 Au cours de l'exercice, la fondation a-t-elle acquis le contrôle d'une société à capital-actions ou d'une société à but lucratif? . . . . . G2 Veuillez indiquer la valeur moyenne des biens de placement que l'organisme de bienfaisance n'a pas consacrés à ses programmes de bienfaisance ou à son administration au cours des périodes suivantes :
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6000

Oui

Non

les 24 mois précédant le début de l'exercice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . les 24 mois précédant la fin de l'exercice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6050 6060 6100 6150 Oui Oui

,00 $ ,00 $ Non Non

G3 Au cours de l'exercice, la fondation a-t-elle contracté des dettes, autres que des dettes au titre des frais courants d'administration ou des dettes afférentes à l'achat et à la vente de titres de placement ou à l'administration de programmes de bienfaisance? . . . . G4 Fondations privées seulement : Au cours de l'exercice, la fondation a-t-elle détenu des actions, des droits portant acquisition d'actions ou des créances exigibles qui sont visées par la définition de placement non admissible? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Section H ­ Attestation
H1 Cette section doit être remplie par un administrateur/fiduciaire ou un autre représentant de l'organisme de bienfaisance au nom de l'organisme de bienfaisance. Le fait de fournir des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave à la Loi de l'impôt sur le revenu. J'atteste que les renseignements fournis dans cette déclaration, dans la feuille de renseignements de base et dans les documents ci-joints sont, à ma connaissance, exacts, complets et à jour. Nom (en lettres moulées) Signature Titre Date

Section I ­ Renseignements confidentiels
I1 Emplacement de l'organisme de bienfaisance (pas de route rurale ou de case postale) Numéro, rue, app. ou n° de lot ou de concession Ville Province ou territoire et code postal I2 Emplacement des livres et registres de l'organisme de bienfaisance Code postal :

Numéro, rue, app. ou n° de lot ou de concession Ville Province ou territoire et code postal I3 Nom et adresse de la personne qui a établi cette déclaration Nom Nom de la compagnie Numéro, rue, app. ou n° de RR, ou case postale Ville Province ou territoire et code postal N° de téléphone ( ) Code postal : N° de télécopieur ( ) Code postal :