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Cette déclaration doit être remplie par les organismes suivants : les organismes sans but lucratif désignés à l'alinéa 149(1)l) de la Loi de l'impôt sur le revenu;

DÉCLARATION DE RENSEIGNEMENTS DES ORGANISMES SANS BUT LUCRATIF

N'inscrivez rien ici

les organismes désignés à l'alinéa 149(1)e) de la Loi (c'est-à-dire les organisations agricoles, les boards of trade ou les chambres de commerce). Ces organismes doivent produire la présente déclaration s'ils répondent à l'un des critères suivants : ils ont reçu ou sont en droit de recevoir pendant l'exercice des dividendes imposables, des intérêts, des loyers ou des redevances d'une valeur totale de plus de 10 000 $; la valeur totale de leurs biens était de plus de 200 000 $ à la fin de l'exercice précédent; ils devaient produire la déclaration pour un exercice précédent. Pour savoir si l'organisme que vous représentez doit remplir la déclaration, consultez le T4117, Guide d'impôt pour la déclaration de renseignements des organismes sans but lucratif. Envoyez votre déclaration à l'adresse suivante : Centre de technologie d'Ottawa 875, chemin Heron, Ottawa ON K1A 1A2

Section A ­ Identification Numéro d'entreprise,
Exercice Du
Année Mois Jour

au

Année

Mois

Jour

(NE), s'il y a lieu (inscrivez les neuf premiers chiffres) Numéro de fiducie (T3), s'il y a lieu T

Nom de l'organisme Adresse Ville Province Code postal

Est-ce la dernière déclaration de l'organisme? Si oui, annexez une explication. Genre d'organisme (Reportez-vous au guide T4117)

1 Oui

2 Non

Nom et poste de la personne responsable

Indicatif régional

Numéro de téléphone

-

-

Section B ­ Sommes reçues pendant l'exercice
Cotisations et droits d'adhésion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subventions et paiements des gouvernements (fédéral, provincial ou municipal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intérêts, dividendes imposables, loyers et redevances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Produit de disposition d'immobilisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventes et recettes brutes provenant d'activités de l'organisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres sommes reçues (précisez) Total des sommes reçues (additionnez les lignes 100 à 106 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 101 102 103 104 105 106 107

Section C ­ État de l'actif et du passif à la fin de l'exercice
Actif Méthode utilisée pour calculer les éléments d'actif Encaisse et placements à court terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Montants à recevoir des membres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Montants à recevoir d'autres personnes (sommes non incluses à la ligne 109) . . . . . . Frais payés d'avance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stocks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Placements à long terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immobilisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres éléments d'actif (précisez) Total de l'actif (additionnez les lignes 108 à 115) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passif Sommes dues aux membres de l'organisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sommes dues à toute autre personne (précisez) Total du passif (additionnez les lignes 117 et 118) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T1044 F (05)

108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119

(You can get this form in English at www.cra.gc.ca or by calling 1-800-959-2221.)

Section D ­ Rémunération
Total de la rémunération et des avantages sociaux versés à l'ensemble des employés et dirigeants de l'organisme . . . . Total de la rémunération et des avantages sociaux versés aux employés et dirigeants membres de l'organisme . . . . . . Autres paiements à des membres (précisez) Nombre de membres dans l'organisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de membres ayant touché une rémunération ou d'autres sommes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 121 122

Section E ­ Activités de l'organisme
Décrivez brièvement les activités de l'organisme. Si c'est la première année pour laquelle vous produisez cette déclaration, joignez une copie de la déclaration de mission de l'organisme.

L'organisme mène-t-il des activités à l'extérieur du Canada? Si oui, précisez à quel endroit :

1 Oui

2 Non

Section F ­ Lieu de conservation des livres et des registres
Ne remplissez pas cette section si l'information correspond à celle de la Section A
Nom de la personne responsable

Adresse

Ville

Province

Code postal

Indicatif régional

Numéro de téléphone

-

-

Section G ­ Attestation
Seul le dirigeant actuel de l'organisme peut signer cette attestation.

Je,
Nom du dirigeant autorisé (en majuscules)

, de
Ville et province

,

atteste qu'à ma connaissance, les renseignements fournis aux présentes sont exacts et complets.
Signature du dirigeant autorisé Titre ou poste au sein de l'organisme

Année

Mois

Jour

Date

Langue de correspondance Indiquer la langue de votre choix Français 2 French

Language of correspondence Indicate the language of your choice English 1 Anglais

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