Free t3010a-05f.pdf - Canada

DÉCLARATION DE RENSEIGNEMENTS DES ORGANISMES DE BIENFAISANCE ENREGISTRÉS

Section A ­ Identification
Pour remplir ce formulaire, vous avez besoin du guide intitulé Comment remplir la déclaration de renseignements des organismes de bienfaisance enregistrés, T4033A. La Loi sur la protection des renseignements personnels assure que ces renseignements seront protégés. Ils sont sauvegardés dans une banque d'information personnelle. Sauf pour les questions « oui/non », ne répondez pas aux questions qui ne s'appliquent pas à l'organisme de bienfaisance. Apposer une étiquette de code à barres ici avant de poster cette déclaration. Si une étiquette n'est pas incluse, inscrivez : 1. Exercice se terminant
Année Mois Jour

2. NE/numéro d'enregistrement

A1 Des modifications ont-elles été apportées aux statuts (p. ex. lettres patentes, actes constitutifs, constitution, acte de fiducie ou règlements administratifs) régissant l'organisme de bienfaisance pendant l'exercice? (Si « oui », consultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1500 A2 L'organisme de bienfaisance est-il une division interne d'un organisme de bienfaisance enregistré (c.-à-d. qu'il ne possède pas de documents constitutifs prouvant son existence propre)? Si « oui », quels sont le nom et le NE/numéro d'enregistrement de l'autre organisme de bienfaisance? . . . . . . . . . . . . . . . 1510
Nom

Oui Oui

Non Non

NE/numéro d'enregistrement (##### ####RR####)

A3 L'organisme de bienfaisance est-il lié de façon subalterne à un organisme provincial, national ou international? Si « oui », quels sont le nom et le NE/numéro d'enregistrement (le cas échéant) de cet organisme? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1540
Nom

Oui

Non

NE/numéro d'enregistrement (##### ####RR####)

A4 L'organisme de bienfaisance s'est-il dissous, liquidé, ou a-t-il autrement cessé ses activités? (Si « oui », consultez le guide.) . . . 1570 A5 L'organisme de bienfaisance a-t-il fusionné avec un autre organisme? (Si « oui », consultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1580

Oui Oui

Non Non

Section B ­ Administrateurs/fiduciaires et autres responsables
B1 Vous devez nous fournir une liste indiquant ce qui suit : le nom complet (nom, prénom, initiales) de tous les administrateurs/fiduciaires et autres responsables de l'organisme, leur adresse domiciliaire (numéro, rue, ville, province ou territoire et code postal), le titre de leur poste, s'ils étaient administrateur/fiduciaire à la fin de l'exercice, leur numéro de téléphone, s'ils n'ont pas de lien de dépendance avec les autres membres du conseil et leur date de naissance. Les seuls renseignements qui seront mis à la disposition du public sont ceux dans la section Renseignements publics. Seule l'ADRC peut se servir de la section Renseignements confidentiels. Les renseignements qui se trouvent dans cette section demeurent confidentiels. Veuillez utiliser et joindre la feuille de travail ou une feuille distincte présentant les renseignements demandés de la même manière que la feuille de travail. Consultez le guide pour connaître la définition de « sans lien de dépendance ». Oui Non Avez-vous joint les renseignements demandés à votre déclaration? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1700

Section C ­ Programmes et renseignements généraux
C1 L'organisme de bienfaisance a-t-il été inactif au cours de l'exercice? Si « oui », veuillez expliquer pourquoi dans l'espace Oui Non réservé aux « programmes continus ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1800 C2 Veuillez indiquer les programmes que l'organisme de bienfaisance a menés pendant l'exercice pour réaliser ses fins de bienfaisance, en donnant suffisamment de précisions pour que le lecteur puisse avoir une bonne idée des activités qu'effectue l'organisme pour remplir son mandat. Veuillez décrire les programmes continus et les nouveaux programmes dans les espaces prévus ci-dessous. N'annexez pas de feuille distincte ni de rapport annuel. Veuillez numéroter les programmes. N'incluez pas de description des activités de financement dans cette section. Les organismes qui versent des subventions doivent préciser le genre d'organismes qu'ils appuient. (Consultez le guide pour obtenir des renseignements sur la manière de décrire les programmes.) Programmes continus

Nouveaux programmes

C3 Pour les programmes réalisés au Canada, veuillez indiquer où ils ont été réalisés en cochant la case appropriée. 2000
T3010A F (05)
Imprimé au Canada

Dans une région rurale, une ville ou une région métropolitaine

2010

Dans une province ou un territoire

2020

Dans plus d'une province ou plus d'un territoire

(This form is available in English.)

C4 L'organisme de bienfaisance a-t-il réalisé des programmes à l'étranger, que ce soit directement ou indirectement? . . . . . . . . . . . . 2100 Si « oui », veuillez indiquer s'ils ont été réalisés : par des employés ou des bénévoles de l'organisme de bienfaisance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2110 en vertu d'un mandat, d'un contrat, d'une entente conjointe ou d'une entente semblable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2120 par l'intermédiaire de dons versés à des donataires reconnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2130 d'une autre manière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2140

Oui Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non Non

C5 Veuillez indiquer dans quels pays ou régions l'organisme a réalisé les programmes qu'il a menés directement à l'étranger. N'indiquez pas les pays ou régions dans lesquels un donataire reconnu administrait les programmes.

C6 L'organisme de bienfaisance a-t-il versé des bourses d'études, des bourses d'entretien, des prix, des subventions ou des honoraires à un particulier pendant l'exercice? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2300 C7 Un organisme de bienfaisance peut se livrer à des activités politiques non partisanes liées à ses fins de bienfaisance, mais de façon limitée. Au cours de l'exercice, l'organisme de bienfaisance s'est-il livré à des activités politiques ou a-t-il aidé un autre organisme à accomplir ses activités politiques? (Consultez le guide pour obtenir des renseignements sur les activités politiques.) 2400 Oui Non Oui Non

C8 Si l'organisme de bienfaisance a réalisé des activités de financement, veuillez cocher toutes les méthodes de financement utilisées pendant l'exercice. 2500 2510 2520 2530 2540 2550 publicité, affiches, dépliants, messages publicitaires à la radio et à la télévision ventes aux enchères soirées de bingo et de casino boîtes de collecte sollicitation porte à porte tirages et loteries 2560 2570 2580 2590 2600 2610 soirées-bénéfice, galas, concerts ventes (p. ex. biscuits, tablettes de chocolat) campagnes de financement par la poste programmes de dons planifiés dons de sociétés et commandites ciblés contacts ciblés 2620 2630 2640 2650 sollicitation par téléphone tournois, événements sportifs marathons de marche, de bicyclette, etc.

autres 2660 Précisez :

C9 L'organisme de bienfaisance a-t-il utilisé des méthodes de rémunération fondées sur des mesures d'encouragement (p. ex. des primes, des commissions, des honoraires d'intermédiation ou autres honoraires) pour les activités de financement? . . . . . . . . . . . . 2700 Si « oui », à qui la rémunération a-t-elle été versée? à des collecteurs de fonds contractuels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2710 à des employés ou à des bénévoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2720 C10 L'organisme de bienfaisance a-t-il exigé un paiement ou autrement tiré régulièrement un revenu de biens, de services ou de l'utilisation de biens de l'organisme de bienfaisance? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2800 Oui Non Oui Oui Non Non Oui Non

C11 L'organisme de bienfaisance a-t-il fait des dons à des donataires reconnus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2900 Oui Non Si « oui », vous devez nous fournir une liste précisant ce qui suit : le nom de tous les donataires reconnus, s'ils sont des organismes de bienfaisance associés, leur emplacement, leur NE/numéro d'enregistrement, le montant total des dons que l'organisme leur a faits pendant l'exercice et, le cas échéant, le montant des dons désignés. Classez les donataires d'après le montant total des dons qui leur ont été faits, en commençant par celui qui a reçu le plus gros montant. Le guide renferme une feuille de travail sur laquelle vous pouvez indiquer ces renseignements. Veuillez utiliser et joindre la feuille de travail ou une feuille distincte présentant les renseignements demandés de la même manière que la feuille de travail. C12 Si l'organisme de bienfaisance a reçu des dons autres qu'en espèces (dons en nature) pour lesquels il a délivré des reçus aux fins de l'impôt, cochez toutes les cases pertinentes. 3000 3010 3020 3030 OEuvres d'art, vin, bijoux Matériaux de construction Vêtements, meubles, nourriture Véhicules 3040 3050 3060 3070 Biens culturels Biens écosensibles Machines / Matériel (y compris des ordinateurs et des logiciels) Fonds de couverture / Polices d'assurance-vie 3080 3090 3100 Titres cotés / Fonds communs de placement Titres hors bourse

Autres 3110 Précisez :

Section D ­ Rémunération
Remarque : Le terme « rémunération » désigne toute forme de rétribution (traitement, salaire, honoraires, commission) et d'avantages (utilisation personnelle d'une automobile ou d'un bureau). D1 En moyenne, combien de postes permanents, à temps plein et à indemnisation intégrale, l'organisme de bienfaisance avait-il au cours de l'exercice? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3600 D2 Parmi les cinq postes les mieux rémunérés, indiquez le nombre de postes dont la rémunération annuelle correspond à chacun des niveaux de rémunération qui suivent. Ne tenez compte que des postes permanents à temps plein. 3700 3710 3720 3730 1 $ à 39 999 $ 40 000 $ à 79 999 $ 80 000 $ à 119 999 $ D3 En moyenne, combien d'employés à temps partiel et d'employés engagés pour une partie de l'année l'organisme de D4 Quel est le total des dépenses engagées pendant l'exercice pour rémunérer les employés à temps partiel et les employés embauchés pour une partie de l'année? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3850 Oui Oui $ Non Non D5 L'organisme de bienfaisance a-t-il rémunéré l'un ou l'autre de ses administrateurs, fiduciaires ou autres responsables au cours de l'exercice? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3900 D6 Outre la rémunération, l'organisme de bienfaisance a-t-il transféré, directement ou indirectement, une partie de son revenu ou de ses biens à des personnes ou à des organismes ayant avec lui un lien de dépendance? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3950 120 000 $ et plus 3800

bienfaisance a-t-il eus à son service au cours de l'exercice? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Section E ­ Données financières
E1 Les données financières ci-dessous ont-elles été établies selon la méthode de la comptabilité d'exercice ou selon la méthode de la comptabilité de caisse?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4020 Exercice Caisse

E2 Veuillez arrondir les montants au dollar près. N'inscrivez pas les cents. Consultez le guide pour une explication des termes. Passif Actif Argent comptant, comptes bancaires et Comptes fournisseurs et charges à payer . . . . 4300 ,00 placements à court terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4100 Produit comptabilisé d'avance . . . . . . . . . . . . . 4310 Sommes à recevoir de parties avec lesquelles Sommes à payer à des parties avec ,00 l'organisme a un lien de dépendance . . . . . . . . . . . . . . . 4110 Sommes à recevoir d'autres sources . . . . . . . . . . . . . . . . 4120 Placements auprès de parties avec lesquelles l'organisme a un lien de dépendance . . . . . . . . . . . . . . . 4130 Placements à long terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4140 Stocks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4150 Immobilisations (coût d'acquisition ou juste valeur marchande) . . . 4160 Autres éléments d'actif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4170 Total de l'actif (additionnez les lignes 4100 à 4170) . . . 4200 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 lesquelles l'organisme a un lien de dépendance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4320 Autres éléments du passif . . . . . . . . . . . . . . . . 4330 Total du passif (additionnez les lignes 4300 à 4330) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4350 Partie du montant des lignes 4150, 4160 et 4170 qui n'a pas servi à la réalisation des programmes de bienfaisance . . . . . . . . . . 4250

,00 ,00

,00 ,00 ,00

,00

E3 Veuillez arrondir les montants au dollar près. N'inscrivez pas les cents. Consultez le guide pour une explication des termes. Revenus Total des montants admissibles de dons pour lesquels l'organisme a délivré un reçu aux fins de l'impôt . . 4500 ,00 ,00 Total des montants reçus d'autres organismes de bienfaisance enregistrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4510 Total des dons désignés inclus dans le montant de la ligne 4510 . . . . . . . . . 4520 Total des dons de biens durables inclus dans le montant de la ligne 4510 (Consultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4525 ,00

,00 Total des autres dons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4530 ,00 Revenus provenant du gouvernement fédéral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4540 Revenus provenant de gouvernements provinciaux ou territoriaux . . . . . . . . 4550 Revenus provenant d'administrations municipales ou régionales . . . . . . . . . 4560 ,00 ,00 4570

,00

Total des revenus provenant de sources gouvernementales (additionnez les lignes 4540, 4550 et 4560)

,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00

Revenus d'intérêts et de placements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4580 ,00 net 4600 Produit de la disposition de biens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . brut 4590 Revenus de location (terrains et immeubles) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4610 Cotisations de membres et droits d'adhésion (pour lesquels l'organisme n'a pas délivré de reçus aux fins de l'impôt) . . . . . . . . 4620 Total des revenus tirés des activités de financement non déclarés ci-dessus comme dons . . . . . . . . . . . . . 4630 Total des revenus tirés de la vente de produits et de services (à l'exception des revenus de sources gouvernementales) . . . . . . 4640 Autres revenus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4650

,00 Total des revenus (additionnez les lignes 4500, 4510, 4530, 4570, 4580 et 4600 à 4650) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4700 Dépenses (Inscrivez toutes les dépenses, qu'elles aient été engagées ou non à des fins de programmes de bienfaisance) ,00 Publicité et promotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4800 Déplacements et véhicules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4810 Intérêts et frais bancaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4820 Permis et droits d'adhésion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4830 Fournitures et frais de bureau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4840 Coûts d'occupation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4850 Honoraires de professionnels ou de consultants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4860 Formation du personnel et des bénévoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4870 Traitements, salaires, avantages et honoraires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4880 Fournitures données et achetées et biens imputés à l'exercice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4890 Amortissement des immobilisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4900 Subventions de recherche et bourses versées dans le cadre des programmes de bienfaisance . . . . . . . . 4910 Autres dépenses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4920 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00

,00 Total des dépenses excluant les dons faits à des donataires reconnus (additionnez les lignes 4800 à 4920). . . . . . . . . . . . . . . 4950 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00

,00

Total des dépenses incluses dans le montant de la ligne 4950 que l'organisme a engagées pour réaliser ses programmes de bienfaisance . . 5000 Total des dépenses de gestion et d'administration incluses dans le montant de la ligne 4950 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5010 Total des dépenses incluses dans le montant de la ligne 4950 que l'organisme a engagées pour mener ses activités de financement . . . . . 5020 Total des dépenses incluses dans le montant de la ligne 4950 que l'organisme a engagées pour mener ses activités politiques . . . . . . . . . . 5030 Total des autres dépenses incluses dans le montant de la ligne 4950 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5040

Total des dons faits à des donataires reconnus, à l'exclusion de biens durables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5050 Total de biens durables transférés à des donataires reconnus (Consultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5060 Total des dons désignés faits à des donataires reconnus (Conultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5070 Total des dépenses (additionnez les lignes 4950, 5050, 5060 et 5070) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5100

,00 ,00 ,00 ,00

Section F ­ Renseignements supplémentaires
F1 Quel est le montant total des dépenses engagées pour des programmes à l'étranger au cours de l'exercice, sauf pour les dons à des donataires reconnus? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F2 Si l'organisme de bienfaisance a fait appel à des collecteurs de fonds contractuels, veuillez indiquer : a) les revenus bruts que les collecteurs de fonds ont recueillis pour le compte de l'organisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) le montant versé aux collecteurs de fonds et/ou retenu par ceux-ci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5400 5450 5460 ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ Oui Non ,00 $ ,00 $ Oui Non

c) le revenu net que l'organisme a tiré des activités de financement (ligne 5450 moins ligne 5460) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5470 F3 Si l'organisme de bienfaisance a obtenu l'autorisation écrite d'accumuler des biens, veuillez inscrire les montants pertinents ci-dessous : le montant accumulé au cours de l'exercice, y compris le revenu tiré de fonds accumulés au cours des exercices antérieurs . . 5500 le montant dépensé au cours de l'exercice dans le but précis pour lequel l'organisme de bienfaisance a obtenu l'autorisation d'accumuler des biens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5510

le montant réputé être un don pour lequel l'organisme a délivré un reçu aux fins de l'impôt au cours de l'exercice . . . . . . . . . . 5520 F4 Veuillez inscrire ci-dessous le total des montants admissibles de dons pour lesquels l'organisme de bienfaisance a délivré un reçu aux fins de l'impôt au cours de l'exercice : dons autres qu'en espèces (dons en nature) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5600 frais de scolarité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5610 dons de biens durables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5640 F5 Veuillez inscrire, le cas échéant, la partie des dons de biens durables dépensés au cours de l'exercice. (Consultez le guide.) . . . . 5710 F6 Veuillez inscrire les gains en capital provenant de la disposition de biens durables au cours de l'exercice. (Consultez le guide.) . 5720 F7 Est-ce que l'organisme de bienfaisance demande une somme moins élevée que la somme de la réduction du gain en capital? (Consultez le guide.) . . . . . Si « oui », veuillez inscrire le montant de la ligne 11 du formulaire T1259. (Consultez le guide.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5730 5740

F8 Si l'organisme de bienfaisance profite d'une réduction spéciale de son contingent des versements autorisée par l'Agence des douanes et du revenu du Canada, veuillez indiquer le montant de la réduction spéciale pour l'exercice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5750 F9 Durant l'exercice, l'organisme de bienfaisance a-t-il acquis un titre non admissible ou autorisé un donateur à utiliser des biens de l'organisme dans les circonstances décrites dans le guide? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5800 F10 Veuillez indiquer la valeur moyenne des biens que l'organisme de bienfaisance n'a pas consacrés à ses activités de bienfaisance ou à son administration au cours des périodes suivantes : les 24 mois précédant le début de l'exercice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5900 les 24 mois précédant la fin de l'exercice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5910

,00 $ ,00 $

Section G ­ Fondations seulement
Remarque : Consultez le guide pour une explication des modalités et exigences relatives à cette section. G1 Au cours de l'exercice, la fondation a-t-elle acquis le contrôle d'une société à capital-actions ou d'une société à but lucratif? . . . . . G2 Au cours de l'exercice, la fondation a-t-elle contracté des dettes, autres que des dettes au titre des frais courants d'administration ou des dettes afférentes à l'achat et à la vente de titres de placement ou à l'administration de programmes de bienfaisance? . . . G3 Fondations privées seulement : Au cours de l'exercice, la fondation a-t-elle détenu des actions, des droits portant acquisition d'actions ou des créances exigibles qui sont visées par la définition de placement non admissible? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6000 6100 6150 Oui Oui Oui Non Non Non

Section H ­ Attestation
H1 Cette section doit être remplie par un administrateur/fiduciaire ou un autre représentant de l'organisme de bienfaisance au nom de l'organisme de bienfaisance. Le fait de fournir des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave à la Loi de l'impôt sur le revenu. J'atteste que les renseignements fournis dans cette déclaration, dans la feuille de renseignements de base et dans les documents ci-joints sont, à ma connaissance, exacts, complets et à jour. Nom (en lettres moulées) Signature Titre Date

Section I ­ Renseignements confidentiels
I1 Emplacement de l'organisme de bienfaisance (pas de route rurale ou de case postale) Numéro, rue, app. ou n° de lot ou de concession Ville Province ou territoire et code postal I2 Emplacement des livres et registres de l'organisme de bienfaisance Code postal :

Numéro, rue, app. ou n° de lot ou de concession Ville Province ou territoire et code postal I3 Nom et adresse de la personne qui a établi cette déclaration Nom Nom de la compagnie Numéro, rue, app. ou n° de RR, ou case postale Ville Province ou territoire et code postal N° de téléphone ( ) Code postal : N° de télécopieur ( ) Code postal :