Free IMM 5564F - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada
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PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
IMM

DEMANDE D'ADMISSIBILITÉ AU PFSI
PROLONGATION
Remplissez le présent formulaire uniquement si vous êtes admissible au PFSI et que votre période d'admissibilité actuelle expirera au cours des quatre prochaines semaines. Prenez soin d'avoir lu et compris les directives qui accompagnent ce formulaire avant de le remplir. Si vous avez des questions, communiquez avec notre télécentre au 1 888 242-2100. SECTION A - RENSEIGNEMENTS À VOTRE SUJET
Nom de famille Prénom(s) Numéro d'identification du client Lien avec vous Enfant à charge Autre Numéro d'identification du client Date de naissance Sexe Adresse actuelle au Canada
Jour Mois Année

5564
(10-2004) Français II. Nom de famille Prénom(s)

Adresse actuelle au Canada

La même que la vôtre ou Diffère de la vôtre Veuillez inscrire l'adresse au long à la section D.

III. Nom de famille Homme
Numéro, rue et appartement

Femme Prénom(s)

Numéro d'identification du client Lien avec vous
Ville

Enfant à charge Autre

Province

Code postal

Adresse actuelle au Canada

La même que la vôtre ou Diffère de la vôtre Veuillez inscrire l'adresse au long à la section D.

Ind. rég.

Numéro

Téléphone

Résidence

(
Ind. rég.

)
Numéro

IV. Nom de famille Prénom(s)

Travail/ autre

(

)

SECTION B - RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES À VOTRE CHARGE
Remplissez cette section si vous demandez également une prolongation au nom d'autres membres de votre famille, sinon passez à la section C. Si vous avez besoin de plus d'espace, utilisez une feuille supplémentaire. I. Nom de famille Prénom(s)

Numéro d'identification du client Lien avec vous Enfant à charge Autre Adresse actuelle au Canada La même que la vôtre ou Diffère de la vôtre Veuillez inscrire l'adresse au long à la section D.

V. Nom de famille Numéro d'identification du client Lien avec vous Époux(se) Enfant à charge La même que la vôtre ou Diffère de la vôtre Veuillez inscrire l'adresse au long à la section D. Conjoint(e) de fait Numéro d'identification du client Lien avec vous Enfant à charge Autre Adresse actuelle au Canada La même que la vôtre ou Diffère de la vôtre Veuillez inscrire l'adresse au long à la section D. Prénom(s)

Adresse actuelle au Canada

Ce formulaire est produit par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu aux requérants.
IMM 5564 (10-2004) F

(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5564 E)

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SECTION C - ÉTAT DE VOTRE REVENDICATION
Si vous avez revendiqué le statut de réfugié au Canada, remplissez la section C. Dans le cas contraire, passez à la section D. La Commission de l'immigration et du statut de réfugié a-t-elle rendu une décision concernant votre cas?
Jour Mois Année

Personne à charge

I

II

III

IV

V

Adresse actuelle au Canada

Numéro, rue et appartement

Oui

Date de la décision Décision rendue
Ville

Demande d'asile acceptée Demande d'asile rejetée Personne exclue Convention sur les réfugiés Téléphone Autre Non Quand votre dernière audience devant la Commission de l'immigration et du statut de réfugié s'est-elle déroulée?
Jour Mois Année Province Code postal

Ind. rég.

Numéro

Résidence

(
Ind. rég.

)
Numéro

Travail/ autre

(

)

Date Personne à charge I II III IV V

SECTION D - ADRESSES DE VOS PERSONNES À CHARGE
Si vous avez indiqué à la section B qu'une ou plusieurs des personnes à votre charge avaient une adresse différente de la vôtre, inscrivez pour chacune d'elles son adresse actuelle. Cochez la case indiquant le rang qu'occupe cette personne à la section B. Personne à charge I II III IV V Adresse actuelle au Canada
Numéro, rue et appartement

Ville

Adresse actuelle au Canada

Numéro, rue et appartement Province Code postal

Ind. rég.

Numéro

Téléphone
Ville

Résidence

(
Ind. rég.

)
Numéro

Travail/
Province Code postal

(

)

SECTION E - SIGNATURE
Ind. rég. Numéro

Téléphone

Résidence

(
Ind. rég.

)
Numéro

Prenez soin de joindre vos photos ainsi que les pièces justificatives nécessaires conformément aux instructions qui accompagnent ce formulaire. Signez et datez votre demande avant de l'envoyer.

Travail/autre

(

) Signature

Personne à charge

I

II

III

IV

V

Date

Jour

Mois

Année

Adresse actuelle au Canada

Numéro, rue et appartement

ÉNONCÉS SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS :
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi et du Règlement sur l'immigration et la protection des réfugiés et seront utilisés pour évaluer l'admissibilité des requérants au Programme fédéral de santé intérimaire conformément aux critères prévus dans la législation. Ils seront conservés dans la banque de renseignements personnels CIC PPU 008, CIC PPU 062 ou CIC PPU 065, selon le cas. Ils pourront être communiqués à d'autres organisations conformément au principe d'usage compatible de l'information en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés et d'y avoir accès. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant le site infosource.gc.ca ou en communiquant avec le télécentre de la citoyenneté et de l'immigration. On peut aussi accéder à Infosource à partir des bibliothèques publiques du Canada.

Ville

Province

Code postal

Ind. rég.

Numéro

Téléphone

Résidence

(
Ind. rég.

)
Numéro

Travail/ autre
IMM 5564 (10-2004) F

(

)