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DÉCLARATION DE REVENUS CONCERNANT UN RÉGIME DE PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES DE CHÔMAGE
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À titre de fiduciaire d'une fiducie régie par un régime de prestations supplémentaires de chômage, vous devez remplir et soumettre ce formulaire dans les 90 jours suivant la fin de l'année d'imposition. L'année d'imposition de la fiducie est l'année civile. Remarque : Il incombe au fiduciaire chargé de produire cette déclaration de recueillir et de déclarer les renseignements requis même s'il n'agit pas comme administrateur du régime de prestations supplémentaires de chômage. Si le régime n'est pas enregistré en vertu de la Loi de l'impôt sur le revenu durant sa période d'existence ou des opérations durant l'année d'imposition, il est possible que le revenu soit assujetti à l'impôt. Pour déclarer un revenu imposable ou pour déduire le crédit d'impôt de la partie XII.2, remplissez la Déclaration de renseignements et de revenus des fiducies ­ T3. Vous pouvez vous procurer la publication T4013, T3 ­ Guide des fiducies et la Trousse des formulaires T3 des fiducies sur notre site Web à www.arc.gc.ca. Envoyez la déclaration remplie au Centre de technologie d'Ottawa, 875, chemin Heron, Ottawa ON K1A 1A2. Nous pourrions vous imposer des pénalités si vous produisez cette déclaration en retard. Nous imposons des intérêts aux taux prescrits sur tout montant impayé.
Numéro de compte (si un numéro lui a été attribué)

Nom du régime

T
Nom du fiduciaire qui produit cette déclaration Numéro d'agrément du régime

Adresse postale du fiduciaire

Adresse où les livres de la fiducie sont tenus (si elle diffère de l'adresse ci-dessus)

Nom des autres fiduciaires

Province ou territoire de résidence du régime

a été créée Indiquez la date où la fiducie :
(date d'entrée en vigueur de l'agrément)

a cessé d'exister

Déclaration pour l'année d'imposition

Année

Mois

Jour

Année

Mois

Jour

Impôt prévu au paragraphe 207.1(5) sur les accords conclus en vue d'acquérir des actions
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Remplissez le formulaire T2000, Calcul de l'impôt pour les accords en vue d'acquérir des actions, si l'association a conclu un accord (sauf un accord en vue de l'achat ou de la vente, par elle, d'une option cotée à une bourse de valeurs désignée) en vue d'acquérir des actions du capital-actions d'une société (autrement que de la société) à un prix pouvant différer de leur juste valeur marchande au moment de l'achat. Inscrivez le montant calculé sur le formulaire T2000 à la ligne 1 ci-dessous et joignez le formulaire T2000 dûment rempli à cette déclaration. Impôt sur les accords conclus en vue d'acquérir des actions Inscrivez ce montant à la ligne 2.

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241

1

Sommaire de l'impôt ou du remboursement
Impôt en vertu du paragraphe 207.1(5) sur les accords conclus en vue d'acquérir des actions (ligne 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Moins : Acomptes provisionnels

140 010 090 095
­ =

2 3

......................................................

Solde dû ou remboursement (ligne 2 moins ligne 3) Généralement, une différence de 2 $ ou moins n'est ni exigée ni remboursée.

0.00 4
5

Somme jointe
Paiement : Joignez un chèque ou un mandat à l'ordre du Receveur général. N'envoyez pas d'argent comptant.

Attestation
Je,
(Nom en lettres moulées)

, de
(Adresse)

atteste que les renseignements fournis dans cette déclaration sont, à ma connaissance, exacts et complets.

Signature du fiduciaire ou d'un dirigeant de la société de fiducie

Titre ou poste si le fiduciaire est une société

Numéro de téléphone

Date

T3S F (09)

(This form is available in English.)