Free PPTC 203 - Déclaration - Canada

DÉCLARATION
concernant un passeport ou un autre document de voyage canadien perdu, volé, endommagé, détruit ou inaccessible
Écrire en lettres moulées à l'encre bleue ou noire
RENSEIGNEMENTS PROTÉGÉS

Renseignements personnels du requérant
Nom de famille Date de naissance
Année Mois Jour Ville Province/Territoire (s'il y a lieu) Pays

Prénom(s) Lieu de naissance

Déclaration du requérant
1. Je déclare par la présente que le
Genre de document

, numéro
Numéro du document

, délivré est devenu
Lieu de délivrance

à mon nom ou perdu endommagé

au nom de volé détruit

mon enfant,
Nom de l'enfant

, le
Année Mois Jour

à à

ou

inaccessible le
Année Mois Jour

Ville (emplacement précis)

lors des circonstances suivantes (information complète et détaillée doit être fournie)

2. J'ai entrepris les démarches suivantes en vue de retrouver le dit document :

La police a été avisée

Non

Oui (préciser)

Date du rapport
Année Mois Jour

NO

3. Vu ou utilisé pour la dernière fois 4. Si je devais récupérer ou retrouver le document original susmentionné, je promets de le remettre immédiatement à Passeport Canada ou, si je suis à l'étranger, au bureau du gouvernement du Canada le plus proche. Je reconnais qu'une fois rapporté perdu ou volé un passeport canadien n'est plus valide et ne doit plus être utilisé pour voyager. DÉCLARATION - Je déclare solennellement, qu'à ma connaissance, les renseignements contenus dans cette déclaration sont vrais. Faite le
Année Mois Jour Ville Province/Territoire

Signée à
Signature

La présente déclaration doit être remplie en présence d'un agent habilité à faire prêter serment, (p. ex. commissaire à l'assermentation, avocat, notaire, etc.) et signé par ce dernier. À l'étranger, la déclaration doit être remplie en présence d'un représentant diplomatique ou consulaire canadien ou britannique, ou d'un agent responsable local autorisé.

Déclaration de l'agent responsable
Nom de famille À titre de Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Province/Territoire Code postal

Prénom Commissaire à l'assermentation Avocat Notaire Autre agent autorisé (préciser)

Téléphone à la maison

Téléphone au travail/Poste

Télécopieur ou adresse électronique (facultatif)
English on reverse PPTC 203 (09-04)

(

)

(

)
Date
Année Mois Jour

DÉCLARATION faite devant moi le Signée à
Ville

Province/Territoire

Signature de l'agent responsable