Free IMM 5406F - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
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RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS SUR LA FAMILLE
Donnez TOUS les noms en français et dans votre langue maternelle (c'est-à-dire en caractères arabes, cyrilliques, chinois, code commercial/télégraphique chinois, coréens ou japonais, p.ex.). Utilisez une feuille supplémentaire au besoin. AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE. REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire clairement en LETTRES MOULÉES, à l'encre noire . SECTION A Nom Lien de parenté Demandeur
Époux ou conjoint de fait VOIR NOTE 1
Jour Mois

Date de naissance

Lieu de naissance

État civil

Adresse courante

Année

Mère Père NOTE 1 : Si vous n'avez pas d'époux ou de conjoint de fait, lisez la déclaration suivante et signez-la. Je déclare que je n'ai pas d'époux ou de conjoint de fait, ou d'ex-époux ou d'ancien conjoint de fait.
Jour Mois Année

Signature SECTION B

Date

ENFANTS (Donnez les noms de TOUS vos fils et de TOUTES vos filles, y compris les noms de TOUS les enfants adoptés, les beaux-fils et les belles-filles, peu importe leur âge et leur lieu de résidence.) Nom Lien de parenté Date de naissance
Jour Mois Année

Lieu de naissance

État civil

Adresse courante

NOTE 2 : Si vous n'avez pas d'enfants, lisez la déclaration suivante et signez-la. Je déclare que je n'ai pas d'enfants naturels ou adoptés.
Jour Mois Année

Signature SECTION C FRÈRES ET SOEURS (y compris les demi-frères et demi-soeurs) Nom Lien de parenté Date de naissance
Jour Mois Année

Date

Lieu de naissance

État civil

Adresse courante

SECTION D DÉCLARATION Je déclare que les renseignements fournis dans ce document sont complets, précis et conformes aux faits. Je comprends également que ce document, une fois rempli et signé, fait partie de mon dossier d'immigration et qu'il servira à vérifier les informations sur ma famille pour toute demande ultérieure.
Jour Mois Année

Signature

Date

Les renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés afin de déterminer si vous pouvez être admis au Canada à titre d'immigrant et seront versés au fichier de renseignements personnels numéro EIC PPU 015. Ils sont protégés et accessibles en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information.

IMM 5406 (04-2008) F

(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5406 E)