Free IMM 5521F - Canada

Citoyenneté et Immigration Canada

Citizenship and Immigration Canada

PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
PAGE 1 DE 2 RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Numéro d'identité du client

DEMANDE D'ATTESTATION DE STATUT DE PERSONNE PROTÉGÉE
Votre nom au complet Nom de famille Prénom(s)

Je veux être servi(e) en

Français Anglais

1.

Autres noms que vous utilisez ou avez déjà utilisés (sans oublier votre nom à la naissance, le nom de conjoints précédents, les noms d'emprunt)

12.

Vos numéros de téléphone
Ind. rég. Numéro

Domicile Autre 13.

( (

) )

2. 3.

Date de naissance Lieu de naissance Ville/village Pays

Année

Mois

Jour

Date d'octroi du statut de personne protégée (ou du statut de réfugié au sens de la Convention)
Année Mois Jour

Ville Province Veuillez joindre une photocopie de la lettre de la Commission de l'immigration et du statut de réfugié ou de Citoyenneté et Immigration Canada précisant que vous êtes une personne protégée ou un réfugié au sens de la Convention. 14. Êtes-vous actuellement au Canada? Oui Non

4,

Votre pays de citoyenneté

5.

Votre dernier pays de résidence

6. 7.

Votre sexe Votre grandeur Couleur de vos yeux Votre situation de famille actuelle Jamais marié(e Légalement séparé(e)

Homme

Femme

15.

Avez-vous demandé la résidence permanente au Canada après avoir obtenu le statut de personne protégée? Oui Non Date de votre demande
Année Mois Jour

cm

OU

pi

po

8.

16.

9.

Marié(e) Divorcé(e)
Année Mois

Veuf(veuve) 17.
Jour

Est-ce que votre statut de personne protégée ou réfugié au sens de la Convention au Canada ou celui d'un membre de votre famille a été révoqué? Photos

Oui

Non

Si vous avez un époux ou un conjoint de fait, veuillez inscrire la date à laquelle a débuté le mariage ou l'union de fait : 10. Votre adresse postale N° et rue

Dans une enveloppe placez une (1) photo format passeport récente de vous-même et de chaque membre de votre famille qui figurent à la question 18. Agrafez l'enveloppe au formulaire. Note : La photo n'apparaitra pas sur le document final.

N° d'app. Province 11.

Ville Code postal

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

Votre adresse résidentielle, si différente de votre adresse postale N° et rue

N° d'app. Province

Ville Code postal Ce formulaire est rendu disponible par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu demandeur.

IMM 5521 (01-2010) F

(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5521 E)

PAGE 2 DE 2 18. Membres de votre famille au Canada ayant aussi besoin d'une attestation de statut de personne protégée

Réservé à l'administration numéros d'identité des clients MEMBRE DE LA FAMILLE Nom de famille Prénom(s) Autres nom(s) Date de naissance Lieu de naissance Ville/village Pays Pays de citoyenneté Dernier pays de résidence Sexe Grandeur Homme cm OU Femme ft pi in po Homme cm OU Femme ft pi in po Homme cm OU Femme pi po
Année Mois Jour Année Mois Jour Année Mois Jour

MEMBRE DE LA FAMILLE

MEMBRE DE LA FAMILLE

Couleur des yeux Lien de parenté avec vous Situation de famille Cette personne est-elle actuellement au Canada? Oui Non Oui Non Oui Non

Déclaration Cette déclaration vise les renseignements que je fournis dans la présente demande et les pièces annexées. · · · · Je déclare que les renseignements que je fournis sont véridiques, complets et exacts. Je reconnais que toute fausse déclaration ou toute dissimulation de faits pertinents peuvent entraîner des poursuites ou une mesure de renvoi. Je comprends tous les énoncés précédents et je reconnais avoir demandé et obtenu une explication sur chaque point qui ne me paraissait pas clair. Si des renseignements donnés dans ma demande devaient changer, j'en informerai immédiatement Citoyenneté et Immigration Canada.

Signature

Date

Année

Mois

Jour

Déclaration de l'interprète J'ai interprété fidèlement et avec précision en (la langue) Nom Signé à Lien avec le demandeur Signature de l'interprète Date
Année Mois Jour

tout le contenu de la demande.

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés et seront utilisés pour l'évaluation de votre demande d'Attestation de statut de personne protégée conformément aux critères prévus dans la Loi. Ils seront conservés dans la banque de renseignements personnels CIC PPU 066 intitulée Attestation de statut de personne protégée tel qu'indiquée dans Infosource et pourront être communiqués à d'autres organisations conformément au principe d'usage compatible de l'information en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés et d'y avoir accès. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant le site infosource.gc.ca ou en communiquant avec le télécentre de la citoyenneté et de l'immigration. On peut aussi accéder à Infosource à partir des bibliothèques publiques du Canada.
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