Free IMM 5349E - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada Langue de la correspondance
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PROTÉGE UNE FOIS REMPLI - B

DEMANDE DE PRÊT FRAIS RELATIFS AU DROIT DE RÉSIDENCE PERMANENTE
1 DEMANDEUR Nom de famille

Français

OU

Anglais

N° d'ID du client

Prénom(s) Pays de naissance
Ind. rég. N°

Sexe
Masculin Féminin
Ind. rég.

Date de naissance
N°

J

M

A

Statut au Canada

N° d'assurance sociale
Ind. rég. N°

Téléphone au domicile
2 ADRESSE N° et rue

(

)

Téléphone au travail

(

N° d'app. Province/Pays Code postal

) ADRESSE POSTALE N° et rue Ville

Télécopieur

(

) N° d'app.

Ville
3

Province/Pays

Code postal

TAILLE DE LA FAMILLE

Vous-même Votre époux ou conjoint de fait Les enfants qui sont à votre charge ou à la charge de votre époux ou conjoint de fait (quel que soit l'âge ou le degré de dépendance) Les parents parrainés par le passé qui dépendent encore de votre soutien ou du soutien de votre époux ou conjoint de fait Les autres parents qui dépendent de votre soutien ou du soutien de votre époux ou conjoint de fait Les parents que vous parrainez dans l'engagement de parrainage Les autres enfants à charge du demandeur principal qui ne font pas une demande de résidence permanente maintenant TAILLE TOTALE DE L'UNITÉ FAMILIALE (Total de toutes les cases)

1 + + + + + +

4

FRAIS RELATIFS AU DROIT DE RÉSIDENCE PERMANENTE - DEMANDE DE PRÊT POUR :

VEUILLEZ INCLURE VOUS-MÊME (S'IL Y A LIEU) ET TOUS LES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE COMPRIS DANS VOTRE DEMANDE QUI NE SONT PAS DISPENSÉS DE PAYER LES FRAIS RELATIFS AU DROIT DE RÉSIDENCE PERMANENTE. (Ajouter une feuille supplémentaire si nécessaire.) NOM DE FAMILLE PRÉNOM(S)
J

INSCRIRE 490 $ DANS LA COLONNE A OU B DEMEURE (A) (B) Au Canada À l'étranger

DATE DE NAISSANCE
M A

LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR

Ce formulaire est produit par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu aux requérants.
IMM 5349 (05-2006) F

(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5349 E)

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REVENUS ET OBLIGATIONS ACTUELS
REVENUS MENSUELS DE LA FAMILLE REMBOURSEMENTS MENSUELS DES DETTES DE LA FAMILLE FRAIS DE SUBSISTANCE MENSUELS DE LA FAMILLE

Revenus d'emploi Revenus de location Revenus de pension Prestations fiscales pour enfants Autres actifs (Précisez ci-dessous en A) Autres biens (Précisez ci-dessous en A) TOTAL

$

Prêts (Précisez ci-dessous en B)

$ Loyer $ Électricité / Gaz / Eau $ Téléphone $ Épicerie $ Garderie Assurance (Auto) Cartes d'autobus Autres (Précisez ci-dessous en D) TOTAL

$ $ $ $ $ $ $ $ $

$ Carte de crédit $ Carte de crédit Autres dettes $ (Précisez ci-dessous en C) $ $ $ TOTAL

A

Autres actifs / revenus

B

Prêts

MONTANT
J

DATE DU DÉBUT DES VERSEMENTS
M A J

DATE DE FIN DES VERSEMENTS
M A

VERSEMENTS MENSUELS

$ $ C Autres dettes

$ $

D

Autres frais de subsistance

6

REVENUS ET OBLIGATIONS FUTURS
ANNÉE

Revenus ou fonds prévus : Autre (Veuillez préciser)

$ Quand les attendez-vous?

Source

Obligations futures prévues :
7

$

AIDE SOCIALE
OUI NON

Est-ce que vous, ou un membre de votre famille immédiate, recevez actuellement des prestations d'aide sociale?
(a) VOUS-MÊME (b) ÉPOUX OU CONJOINT DE FAIT

(c) AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE

Si « OUI », inscrivez un « X » selon le cas
J M A J M A J M A

Date de début des prestations d'aide sociale Montant mensuel des prestations en dollars ($) :
IMM 5349 (05-2006) F

$

$

$

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PRESTATIONS D'ASSURANCE-EMPLOI
OUI NON (c) AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE

Est-ce que vous, ou un membre de votre famille immédiate, recevez des prestations d'assurance-emploi?
(a) VOUS-MÊME

(b) ÉPOUX OU CONJOINT DE FAIT

Si « OUI », inscrivez un « X » selon le cas
J M A J M A J M A

Date de début des prestations d'assurance-emploi Montant mensuel des prestations en dollars ($)
9

$

$

$

VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS S'IL Y A LIEU EXPÉRIENCE DE TRAVAIL - DEMANDEUR (Emplois exercés au cours des 24 derniers mois - Au besoin, utilisez une feuille supplémentaire) Jour Mois Année Employeur actuel Rémunération Du N° et rue Ville Employeur précédent N° et rue Ville Province/Pays Province/Pays Profession Code postal
Jour Mois Année

Au
Ind. rég. N°

Téléphone

( Du

)
Jour Mois Année

Rémunération Profession Code postal

Jour

Mois

Année

Au
Ind. rég. N°

Téléphone

(

)

EXPÉRIENCE DE TRAVAIL - ÉPOUX OU CONJOINT DE FAIT ET AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE IMMÉDIATE (Emplois exercés au cours des 24 derniers mois - Au besoin, utilisez une feuille supplémentaire) Nom du membre de la famille Employeur actuel N° et rue Ville Employeur précédent N° et rue Ville Province/Pays Province/Pays Rémunération Profession Code postal
Jour Mois Année

Du
Jour Mois Année

Au
Ind. rég. N°

Téléphone

( Du

)
Jour Mois Année

Rémunération Profession Code postal

Jour

Mois

Année

Au
Ind. rég. N°

Téléphone

(

)

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VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS S'IL Y A LIEU BÉNÉVOLAT OU AUTRE TRAVAIL NON RÉMUNÉRÉ - DEMANDEUR DE PRÊT (Au besoin, utilisez une feuille supplémentaire) Nom de l'organisation N° et rue Ville Genre de travail Heures par semaine Durée Province/Pays Code postal

BÉNÉVOLAT OU AUTRE TRAVAIL NON RÉMUNÉRÉ ÉPOUX OU CONJOINT DE FAIT ET AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE IMMÉDIATE (Au besoin, utilisez une feuille supplémentaire) Nom du membre de la famille Nom de l'organisation N° et rue Ville Genre de travail Heures par semaine
11

Province/Pays

Code postal

Durée

VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS S'IL Y A LIEU SI VOUS ÊTES PRÉSENTEMENT INSCRIT À UN PROGRAMME D'ÉTUDES, DE FORMATION OU DE LANGUE DEMANDEUR DE PRÊT (Au besoin, utilisez une feuille supplémentaire) Inscrit Temps plein Temps partiel

Nom de l'école ou de l'établissement N° et rue Ville Programme d'études
Jour Mois Année Jours Mois Années

Province/Pays

Code postal

Début

Durée du cours ou du programme

Jour

Mois

Année

Fin

SI VOUS ÊTES PRÉSENTEMENT INSCRIT À UN PROGRAMME D'ÉTUDES, DE FORMATION OU DE LANGUE ÉPOUX OU CONJOINT DE FAIT ET AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE IMMÉDIATE (Au besoin, utilisez une feuille supplémentaire) Nom du membre de la famille Nom de l'école ou de l'établissement N° et rue Ville Programme d'études
Jour Mois Année

Inscrit

Temps plein

Temps partiel

Province/Pays

Code postal

Début

Durée du cours ou du programme

Jours

Mois

Années

Jour

Mois

Année

Fin

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VEUILLEZ RÉPONDRE LE PLUS PRÉCISÉMENT POSSIBLE AUX QUESTIONS SUIVANTES. INSCRIVEZ S/O OU UNE RÉPONSE SIMPLE POUR CHAQUE QUESTION NE S'APPLIQUANT PAS À VOUS. A Avez-vous des épargnes, des comptes bancaires, des actions de sociétés ou des biens immeubles? Veuillez préciser leur emplacement et leur valeur approximative en dollars canadiens.

B Entretenez-vous des relations étroites avec vos parents ou ceux de votre époux ou ceux de votre conjoint de fait? Vivent-ils au Canada ou à l'étranger?

Leur avez-vous demandé une aide financière et, le cas échéant, quelle a été leur réponse?

C Avez-vous demandé un prêt à une banque ou à une autre institution financière? (Ne répondez que si vous êtes au Canada depuis trois ans ou plus)

D Disposez-vous des fonds voulus pour acquitter les frais de traitement de votre demande de résidence permanente?

Dans l'affirmative, comment avez-vous obtenu ces fonds? Dans la négative, comment entendez-vous les obtenir?

E Comment prévoyez-vous payer les frais de transport pour faire venir votre famille au Canada?

F Si vous n'avez pas un emploi actuellement, décrivez les efforts que vous avez déployés pour en trouver un.

G Veuillez ajouter ci-après tout renseignement que vous jugez utile pour l'étude de votre demande de prêt.

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DÉCLARATION

Je certifie que tous les renseignements inscrits dans la présente demande sont véridiques et j'autorise Citoyenneté et Immigration Canada à les vérifier.
Jour Mois Année

Signature du demandeur
Jour Mois

Date
Année

Signature de l'époux ou conjoint de fait RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION CALCUL DU PRÊT A) Nombre de personnes demeurant au Canada pour lesquelles le prêt est demandé (voir 4(A))

Date

X 490 $ =

$ au Canada

B)

Nombre de personnes demeurant à l'étranger pour lesquelles le prêt est demandé (voir 4(B))

X 490 $ =

$ à l'étranger

PRÊT TOTAL DEMANDÉ (A + B) Raison Approuvé Refusé
Jour Mois Année

$

Signature de l'agent Signature Date

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés et seront utilisés afin de déterminer si les conditions de votre résidence permanente ont bien été respectées et si une carte de résident permanent doit vous être délivrée conformément aux critères prévus dans la Loi. Ils seront conservés dans une banque de renseignements personnels tel qu'indiquée dans Infosource et pourront être communiqués à d'autres organisations conformément au principe d'usage compatible de l'information en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés et d'y avoir accès. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant le site infosource.gc.ca ou en communiquant avec le télécentre de la citoyenneté et de l'immigration. On peut aussi accéder à Infosource à partir des bibliothèques publiques du Canada.

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