Free CIT 0001F - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada
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Réservé à l'administration

Demande de certificat de citoyenneté
(Preuve de citoyenneté)

N° ICU Identification du cas Loi actuelle N° du certificat Ancienne loi

En vertu de l'article 3
Remarque : Si vous présentez la demande
au nom d'un enfant de moins de 18 ans, rappelez-vous que toutes les questions le concerne.

Retourner les originaux Signature

Approuvé
A M J

Aviser :

Veuillez REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire au stylo en LETTRES MOULÉES.

Envoyez le certificat à :

Confidentiel une fois rempli anglais Cochez ( ) une case Non Oui
DateAnnée

1 2

Je veux être servi(e) en

français

Avez-vous déjà eu un certificat de citoyenneté canadienne ou de naturalisation? Si oui, veuillez fournir l'information figurant sur le certificat.
Nom de famille Prénom(s) N° du certificat

Mois

Jour

Je demande un nouveau certificat : a) pour mettre à jour le certificat actuel (ancien certificat ci-joint) volé b) pour remplacer un certificat La perte ou le vol a-t-il été signalé à la police? Non Oui

perdu

détruit

Veuillez fournir les détails entourant le vol, la perte ou la destruction (quand, où, comment et quoi?)

Note :

Il est illégal d'avoir plus d'un certificat de citoyenneté ou de naturalisation valide en sa possession. Si vous avez en main un certificat de citoyenneté ou de naturalisation ou une quelconque copie de transmission rose d'un certificat, vous devez nous les retourner. Si vous trouvez un certificat perdu après avoir obtenu votre nouveau certificat, vous devez le retourner au Centre de traitement des demandes de Sydney (Nouvelle-Écosse).
Prénom(s)

3

Nom (exactement tel qu'indiqué Nom de famille sur votre certificat de naissance ou l'ancien certificat) B Nom souhaité sur le certificat de Nom de famille citoyenneté (sujet à approbation par Citoyenneté et Immigration Canada) C Énumérer tout autre nom que vous avez utilisé par le passé ou que vous utilisez actuellement (par exemple, nom à la naissance, surnom, etc.)

A

Prénom(s)

Nom de famille Prénom(s) Jour Mois Année

4

A

Date de naissance tel qu'indiqué sur mon certificat de naissance ou l'ancien certificat

B Lieu et pays de naissance C Renseignements personnels Sexe masculin État matrimonial Célibataire OU féminin
Conjoint(e) de fait

Taille
Veuf(ve)

cm OU pi po
Divorcé(e)

Couleur des yeux
Séparé(e)

Marié(e)

(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0001 E)
CIT 0001 (04-2009) F

AUSSI DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE CIC À L'ADRESSE SUIVANTE : http://www.cic.gc.ca

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Si vous êtes une femme et que vous vous êtes mariée avant le 1er janvier 1947, veuillez répondre aux questions suivantes. Si vous vous êtes mariée le ou après le 1er janvier 1947, cette question ne s'applique pas à vous. Passez à la partie 6. Information concernant votre conjoint (Fournissez l'information pour chaque mariage célébré avant 1947.) Pays de naissance du conjoint Nom de famille du conjoint Prénom(s)
Jour Mois Année

Date de naissance
Année Mois Jour

Pays où a eu lieu le mariage Votre conjoint est-il citoyen canadien? N° du certificat de citoyenneté de votre conjoint (le cas échéant)

Date du mariage Non de naissance ou autre
Année Mois Jour

Oui

Date

Veuillez utiliser une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace pour énumérer d'autres mariages.

6

Autres nationalités
Êtes-vous citoyen(ne) d'un ou de plusieurs pays autres que le Canada? Non Oui Si oui, indiquez le nom du (des) pays ainsi que la date et la façon dont vous avez obtenu cette citoyenneté.

Absences du Canada
Vous êtes-vous absenté(e) du Canada pendant un an ou plus avant 1977?
DE
A M J A

Non

Oui

Veuillez préciser :

À
M J

DESTINATION Dans quel pays êtes-vous allé(e)?

MOTIF Pour quel motif êtes-vous allé(e) dans ce pays?

7

Numéro(s) de téléphone

Domicile ( Cell. (

) )

Travail (

)

Poste

Adresse du domicile Code postal Adresse postale (si elle diffère de l'adresse du domicile)

Code postal

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Parents du demandeur Lien avec vous

Répondez à toutes les questions suivantes : Père naturel Père adoptif PÈRE Mère naturelle Mère adoptive MÈRE
Nom de jeune fille

Nom de famille Prénom(s) Pays et date de naissance Pays où a eu lieu le mariage Renseignements additionnels Comment a-t-il obtenu la citoyenneté canadienne?
Jour Mois Année

Jour Mois Année

Année Mois Jour

Date du mariage Comment a-t-elle obtenu la citoyenneté canadienne?

A-t-il quitté le Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non
A Du

A-t-elle quitté le Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non Oui
Du M A Au M

Oui
M A Au M

Destination (Pays)

A

Destination (Pays)

Est-il ou a-t-il été citoyen d'un pays autre que le Canada? Veuillez préciser (pays, date et moyen Non Oui d'obtention de la citoyenneté)

Est-elle ou a-t-elle été citoyenne d'un pays autre que le Canada? Veuillez préciser (pays, date et moyen Non Oui d'obtention de la citoyenneté)

A-t-il été employé au Canada par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

A-t-elle été employée au Canada par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

Au moment de votre naissance, a-t-il été employé à l'extérieur du Canada par les forces armées canadiennes ou par un service public canadien fédéral, provincial ou territorial autre qu'un employé recruté sur place? Non Oui Veuillez préciser

Au moment de votre naissance, a-t-elle été employée à l'extérieur du Canada par les forces armées canadiennes ou par un service public canadien fédéral, provincial ou territorial autre qu'une employée recrutée sur place? Non Oui Veuillez préciser

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Parents du demandeur (suite) Si le père est né au Canada, l'un ou l'autre de ses parents était-il employé par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser Si la mère est née au Canada, l'un ou l'autre de ses parents était-il employé par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

8b

Grand-parents du demandeur Si le père du demandeur est né à l'extérieur du Canada, est-ce que l'un de ses parents était citoyen canadien au moment de sa naissance? Non Oui

Si oui, veuillez préciser PÈRE Nom de famille Prénom(s) Pays et date de naissance
Jour Mois Année Jour Mois Année Nom de jeune fille

MÈRE

Si la mère du demandeur est née à l'extérieur du Canada, est-ce que l'un de ses parents était citoyen canadien au moment de sa naissance? Non Oui

Si oui, veuillez préciser Nom de famille Prénom(s) Pays et date de naissance

PÈRE
Nom de jeune fille

MÈRE

Jour Mois

Année

Jour Mois

Année

9

Avez-vous déjà habité au Canada? Non Oui Si oui, à quelle date êtes-vous arrivé(e) au Canada pour y habiter?
OU

Année

Mois

Jour

Depuis la naissance

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Je comprends le contenu de ce formulaire et je déclare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, exacts et complets, et que les photographies jointes sont effectivement de moi. Je comprends que, si je fais une fausse déclaration ou si je ne divulgue pas tous les renseignements dans ma demande, on pourrait m'enlever mon certificat de citoyenneté et je pourrais faire face à des accusations en vertu de la Loi sur la citoyenneté.
Signature du demandeur (Vous devez signer à l'intérieur de la boîte blanche à l'encre noire seulement)

Année

Mois

Jour

Lieu

Date

Si le demandeur a moins de 14 ans, signature d'un parent ou du tuteur :
Signature du parent ou du tuteur (Vous devez signer à l'intérieur de la boîte blanche à l'encre noire seulement)

Année

Mois

Jour

Lieu

Date

PERSONNE,SOCIÉTÉ OU ORGANISATION 11 (Le requérant ne remplit pas cette partie.) QUI A AIDÉ LE REQUÉRANT À REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE

Avez-vous reçu de l'aide pour compléter ces formulaires? Non Oui

Dans l'affirmative, veuillez faire remplir cette section par la personne, la société ou l'organisation qui vous a aidé.
Nom de la personne qui vous a aidé à remplir ce formulaire Adresse
Date
Année Mois Jour

Nom de la société ou de l'organisation

Signature de la PERSONNE

RAPPEL : Si vous envoyez plus d'une demande, envoyez-les toutes dans la même enveloppe. Les demandes seront traitées ensemble.

Renseignements confidentiels Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyenneté et seront utilisés pour déterminer si votre demande de citoyenneté peut être approuvée. Ces renseignements seront consignés dans le Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050 tel qu'indiqué dans Info Source. Ils pourront être communiqués à d'autres organisations ou divulgués, sans avis ou consentement, en vertu du paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés, d'y avoir accès et de demander que des corrections y soient apportées. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant les sites Web Infosource.gc.ca ou www.cic.gc.ca, en communiquant avec les bureaux locaux et le Télécentre de CIC ou en se rendant dans une des bibliothèques publiques du Canada.
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