Free CIT 0058F - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada
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Demande de recherche dans les dossiers de la citoyenneté
Veuillez REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire au stylo en LETTRES MOULÉES Cochez une ( OU anglais 1 Je veux être servi(e) en français 2 Renseignements sur la personne qui fait l'objet de la recherche Confidentiel une fois rempli

) case

A B C D

Nom de famille

Prénom(s)

Autres noms utilisés (par exemple, nom de jeune fille, nom d'emprunt, etc.)

Date de naissance
Jour Mois Année

Lieu et pays de naissance

Date d'entrée au Canada
Année Mois Jour

Nom sur le certificat de citoyenneté canadienne ou de naturalisation (si connu)

N° du certificat de citoyenneté canadienne (si connu)

Date de délivrance du certificat
Année (si connue) Mois Jour

SI la personne est entrée au Canada avant 1915, complétez cette partie

E

Nom de famille du père

Prénom(s) du père

Quand le père a obtenu la citoyenneté canadienne, a) où vivait-il? b) quel était son travail? Date de naissance du père
Jour Mois Année

3 Renseignements sur la personne faisant la demande
Nom de famille Prénom(s)

Adresse postale
N° de rue Rue N° d'appartement

Ville

Province

Code postal

Téléphone au domicile
Indicatif régional N° de téléphone

Téléphone au travail
Indicatif régional N° de téléphone Poste

4 Autorisation de divulguer des renseignements
A Êtes-vous la personne visée dans la PARTIE 2?
Oui Non Passez à la PARTIE 5 Passez à la question suivante

B La personne désignée dans la PARTIE 2 consent-elle à cette recherche?
Oui Je suis la personne désignée dans la PARTIE 2 et j'autorise la divulgation des renseignements à la personne qui présente cette demande.
Signature
Année

Date

Mois

Jour

Non
CIT 0058 (04-2009) F

Passez à la question suivante
(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0058 E) DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE CIC À L'ADRESSE SUIVANTE : http://www.cic.gc.ca

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4 Autorisation de divulguer des renseignements (suite)
C La personne désignée dans la PARTIE 2 est-elle décédée?
Année Mois Jour

Oui Non

Date du décès Passez à la question suivante

Produire une preuve de décès
(photocopie claire et lisible du certificat de décès)

D Quel est votre lien avec la personne désignée dans la PARTIE 2?
Produire une preuve (par exemple, photocopie claire et lisible du certificat de naissance, de mariage, etc.)

5

Pourquoi avez-vous besoin de ces renseignements? (par exemple, pour un gouvernement étranger, pour fin d'emploi, etc.) Vous devez présenter une (des) raison(s) valable(s) pour cette demande de renseignements.

Signature du demandeur (Vous devez apposer votre signature à l'intérieur de la case blanche, à l'encre noire seulement.)

Année

Mois

Jour

Lieu

Date

RAPPEL : Si vous envoyez plus d'une demande, envoyez-les toutes dans la même enveloppe. Les demandes seront traitées ensemble. Le défaut de joindre les documents nécessaires (2 pièces d'identité) entraînera un retard dans le traitement de la demande. RÉSERVÉ AU MINISTÈRE
Documents : Bureau
Année Mois Jour

AD

DA

N° du reçu .00 $ Renseignements confidentiels Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050

Date du reçu
Année Mois Jour

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyenneté et seront utilisés pour déterminer si votre demande de citoyenneté peut être approuvée. Ces renseignements seront consignés dans le Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050 tel qu'indiqué dans Info Source. Ils pourront être communiqués à d'autres organisations ou divulgués, sans avis ou consentement, en vertu du paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés, d'y avoir accès et de demander que des corrections y soient apportées. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant les sites Web Infosource.gc.ca ou www.cic.gc.ca, en communiquant avec les bureaux locaux et le Télécentre de CIC ou en se rendant dans une des bibliothèques publiques du Canada.
CIT 0058 (04-2009) F