Free CIT 0302F - Canada

Citoyenneté et Immigration Canada

Citizenship and Immigration Canada N° de reçu

Réservé à l'administration

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DEMANDE DE RÉPUDIATION DE LA CITOYENNETÉ CANADIENNE En vertu du paragraphe 9(1)

Identité du client Demande (article de la Loi) N° de certificat Retour de documents originaux Signature Aviser Envoyer le certificat à:

N° de dossier

Approuvé
J Date M A

Avant de commencer, lisez les instructions.
Veuillez DACTYLOGRAPHIER ou écrire au stylo en LETTRES MOULÉES

Confidentiel une fois rempli OU en anglais
Non Oui Date cochez (
Jour

Réservé à l'administration

1 Je veux être servi(e) en français Avez-vous demande de 2 répudiationdéjàlaprésenté une canadienne? de citoyenneté Avez-vous déjà 3 eu un certificat Non Oui
de citoyenneté canadienne ou de naturalisation?
Nom de famille Prénom(s)

') une case.
Mois Année

Si oui, indiquez ce qui apparaît sur le certificat.

N° de certificat

Date
Jour Mois Année

Mon certificat est joint La perte ou le vol a-t-il été signalé à la police? Non Oui volé Détails perdu détruit

Remarque : Il est illégal d'avoir plus d'un certificat de citoyenneté ou de naturalisation après la répudiation de la citoyenneté canadienne. Si vous avez en votre possession un certificat de citoyenneté ou de naturalisation ou encore la copie de transmission (rose) d'un certificat, vous devez retourner ce document. Une fois que votre demande de répudiation de la citoyenneté canadienne sera approuvée, vous recevrez un certificat de répudiation de votre citoyenneté canadienne.

4 A Nom (exactement comme il apparaît
sur votre certificat de naissance ou de citoyenneté canadienne) nom légal

Nom de famille

Prénom(s)

Nom de famille

B Changement de Non

Oui

Si oui, fournissez une attestation officielle du changement de nom.

Pour :
Prénom(s)

C Autres noms
usuels (p. ex. nom de jeune fille ou nom à la naissance)

Nom de famille

D Nom que vous

Nom de famille

Prénom(s)

Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

voulez voir inscrit sur le certificat de répudiation (documentation requise) Non Oui

Prénom(s)

5A

Je suis citoyen(ne) ou ressortissant(e) d'un pays autre que le Canada. Si ma demande de répudiation de la citoyenneté canadienne est acceptée, je deviendrai citoyen(ne) de (joindre une attestation).

Si oui, nommez le pays et joindre une attestation.

B Je désire répudier ma citoyenneté canadienne pour les raisons suivantes :

(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0302 E)
CIT 0302 (04-2002) F

DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE CIC À L'ADRESSE SUIVANTE : http://www.cic.gc.ca

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6

Je réside ailleurs qu'au Canada Non

Oui

(joindre une attestation)

A Adresse du domicile
Code postal

B Adresse postale
(si elle diffère de l'adresse du domicile) Code postal Domicile (
Jour Mois

C N° (s) de téléphone

)
Année

Travail (
Ville, municipalité, etc.

)
Pays

Poste

7

A Détails sur
la naissance personnels

Date Masculin OU Féminin Célibataire

Lieu Taille Marié(e) cm OU Veuf(ve) pi po Couleur des yeux Séparé(e)

B Renseignements Sexe
État civil

Divorcé(e)

SI VOUS AVEZ REÇU UN CERTIFICAT LE 15 FÉVRIER 1977 OU APRÈS CETTE DATE, PASSEZ À LA SECTION 12.

8

Si vous êtes une femme et que vous vous êtes mariée avant le 1 janvier 1947, veuillez répondre aux questions suivantes. er Si vous vous êtes mariée pour la première fois le 1 janvier 1947, ou après cette date, cette question ne s'applique pas à vous. Passez à la partie 9. Information sur votre époux Nom de famille de l'époux (Donnez des détails sur tout mariage survenu avant 1947) Prénom(s)
Jour Mois Année

er

Pays natal de l'époux Pays où le mariage a eu lieu Votre époux est-il citoyen canadien? N° du certificat de citoyenneté de votre époux (le cas échéant) Non Oui De par sa naissance

Date de naissance
Jour Mois Année

Date du mariage pour une ou autre raison Date

Jour

Mois

Année

Si vous avez besoin de plus d'espace pour donner des détails sur d'autres mariages. Veuillez utiliser une autre feuille.

9

Si vous avez reçu un certificat avant le 15 févier 1977 OU si vous n'avez jamais possédé de certificat, veuillez énumérer les périodes où vous avez vécu à l'extérieur du Canada pendant au moins un an avant 1977.
DE
J M A J M

À
A

DESTINATION Dans quel pays habitiez-vous?

RAISON Pourquoi avez-vous habité dans ce pays?

Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

10 A Possédez-vous la citoyenneté canadienne parce que vous êtes né(e) à l'étranger d'un parent canadien? Non
B Êtes-vous entré(e) au Canada? C Étiez-vous sujet britannique résidant au Canada avant 1947?
CIT 0302 (04-2002) F

Oui
Année

Non

Oui

Si oui, date de votre entrée au Canada Si oui, date de votre entrée au Canada

Jour

Mois

Non

Oui

Jour

Mois

Année

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11 PARENTS DU
DEMANDEUR Lien avec vous

Répondre à toutes les questions qui suivent : Père Père Mère naturel adoptif naturelle PÈRE MÈRE Nom de jeune fille

Mère adoptive

Nom de famille Prénom(s) Pays et date de naissance Pays de mariage Renseignements additionels Comment a-t-il obtenu la citoyenneté canadienne?
Jour Mois Année

Jour Mois Jour Mois

Année Année

Date du mariage

Comment a-t-elle obtenu la citoyenneté canadienne?

A-t-il résidé à l'extérieur du Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non
M

A-t-elle résidé à l'extérieur du Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non Oui
Du
A M

Oui
Du
A M

Au

A

Destination (pays)

M

Au

A

Destination (pays)

Est-il ou a-t-il été citoyen d'un pays autre Est-elle ou était-elle citoyenne d'un pays que le Canada? autre que le Canada? Veuillez préciser Veuillez préciser Non Oui Oui (De quel pays? À quelle Non (De quel pays? À quelle
date et comment a-t-il obtenu la citoyenneté?) date et comment a-t-elle obtenu la citoyenneté?)

A-t-il été employé au Canada par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

A-t-elle été employée au Canada par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

Si le père est né au Canada, l'un ou l'autre de ses parents était-il employé par le gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

Si la mère est née au Canada, l'un ou l'autre de ses parents était-il employé par le gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

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12 SIGNATURE DU DEMANDEUR

Je m'engage à aviser Citoyenneté et Immigration Canada si des renseignements que j'ai fournis dans le présent formulaire devaient être modifiés avant que le traitement en soit terminé. Je comprends le contenu de ce formulaire. Je déclare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, exacts et complets et que les photographies jointes sont effectivement de moi. Je comprends que si je fais une fausse déclaration ou si je ne divulgue pas tous les renseignements dans ma demande, ceci pourrait entraîner la révocation de mon certificat de répudiation de la citoyenneté canadienne, l'invalidation de la répudiation de ma citoyenneté canadienne et je pourrais faire face à des accusations en vertu de la Loi sur la citoyenneté.

Signature du DEMANDEUR

Jour

Mois

Année

Lieu

Date

ORGANISATION 13 PERSONNE, SOCIÉTÉ OUpas cette partie) QUI A AIDÉ LE DEMANDEUR À REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE (le demandeur ne remplit
Nom de la personne qui a aidé à remplir ce formulaire de demande : Nom de la société ou de l'organisation Adresse

Jour

Mois

Année

Signature de la personne

Date

RAPPEL : Si vous présentez plus d'une demande, envoyez-les toutes dans la même enveloppe. Les demandes seront traitées ensembles.

À DÉFAUT DE JOINDRE LA DOCUMENTATION NÉCESSAIRE LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE SERA RETARDÉ

Renseignements confidentiels Fichier de renseignements personnels ASC/P-PU-050
Les renseignements demandés dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyenneté pour déterminer l'admissibilité à la citoyenneté canadienne et pour tenir un registre des personnes auxquelles un certificat de citoyenneté a été délivré. En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit d'obtenir accès aux renseignements à votre sujet, de demander que des corrections y soient apportées ou d'y joindre des mentions.

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