Free CIT 0496F - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada N° IUC RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION ID du cas Ancienne loi 3(1)(f) 3(1)(g) Approuvé
Date A M J

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DEMANDE DE RÉPUDIATION DE LA CITOYENNETÉ CANADIENNE - R7.1 (pour certaines personnes ayant obtenu la citoyenneté le 17 avril 2009)
Avant de commencer, lisez les instructions Veuillez REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire au stylo en LETTRES MOULÉES.
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

Retour de documents originaux Signature Date d'entrée en vigueur de la répudiation Aviser Envoyer à

A

M

J

Protégé une fois rempli
en français OU

1 Je veux être servi(e) 2 Avez-vous déjà eu un certificat de citoyenneté
canadienne ou de naturalisation? Mon certificat de citoyenneté canadienne est :

en anglais

Cochez (

) une case

Non

Oui

N° de certificat

joint

volé

perdu

détruit

La perte ou le vol a-t-il été signalé à la police?

Non

Oui

Veuillez préciser

Remarque : Il est illégal d'avoir un certificat de citoyenneté ou de naturalisation après la répudiation de la citoyenneté canadienne. Si vous avez en votre possession un certificat de citoyenneté ou de naturalisation ou encore la copie de transmission (rose) d'un certificat, vous devez retourner ce document. que souhaitez 3A Nominscritvousle voir sur document (sur approbation de Citoyenneté et Immigration Canada)
Nom de famille

Prénom(s)

B Énumérez tout autre nom (p. ex. nom à
la naissance, nom de jeune fille, tout nom acquis en vertu de mariages précédents, pseudonymes et surnoms). Ces noms ne figureront pas sur votre certificat de citoyenneté.

Nom de famille

Prénom(s)

Veuillez utiliser une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

4

Jour

Mois

Année

Ville, municipalité, etc.

Pays

A Détails sur la
naissance

Date

Lieu cm Masculin OU Féminin Taille Conjoint(e) de fait

B Renseignements Sexe
personnels

OU
pi po Veuf(ve)

Couleur des yeux Divorcé(e) Séparé(e)

État matrimonial

Célibataire

Marié(e)

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(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0496 E) DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE CIC À L'ADRESSE SUIVANTE : http://www.cic.gc.ca

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5

A Adresse du domicile
Code postal

B Adresse postale (si elle
diffère de l'adresse du domicile) Code postal Domicile ( ) Travail ( Cell. ( ) ) Si oui, indiquez le nom du ou des pays et joignez une attestation. (joindre une attestation). Poste

C Numéro(s) de
téléphone

6

Je suis citoyen(e) ou ressortissant(e) d'un pays autre que le Canada. SI NON Si ma demande de répudiation de la citoyenneté canadienne est acceptée, je deviendrai citoyen(ne) de

Non

Oui

7

Si vous êtes une femme et que vous vous êtes mariée avant le 1er janvier 1947, veuillez répondre aux questions suivantes. Si vous vous êtes mariée pour la première fois le 1er janvier 1947 ou après cette date, cette question ne s'applique pas à vous. Allez à la partie 8. Information sur votre époux (Fournissez l'information pour chaque mariage célébré avant 1947) Nom de famille de l'époux Prénom(s)
Jour Mois Année

Pays de naissance de l'époux Pays où le mariage a eu lieu Votre époux est-il citoyen canadien? N° du certificat de citoyenneté de votre époux (le cas échéant) Non Oui de naissance OU

Date de naissance Date du mariage autre

Année

Mois

Jour

Année

Mois

Jour

Date

Veuillez utiliser une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace pour fournir des détails sur d'autres mariages.

8

ABSENCES DU CANADA Vous êtes-vous absenté(e) du Canada pendant un an ou plus avant 1977?
DU
A M J A

Non

Oui

Veuillez préciser :

AU
M J

DESTINATION Dans quel pays êtes-vous allé(e)?

MOTIF Pour quel motif êtes-vous allé(e) dans ce pays?

Veuillez utiliser une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

9

Avez-vous déjà habité au Canada?

Non

Oui

Si oui, à quelle date êtes-vous arrivé(e) au Canada pour y habiter? OU

Année

Mois

Jour

Depuis la naissance
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10 PARENTS DU DEMANDEUR
Lien de parenté avec vous

Répondez à toutes les questions suivantes : Père naturel PÈRE Père adoptif Mère naturelle MÈRE Nom de jeune fille Mère adoptive

Nom de famille Prénom(s)
J M A

J

M

A

Pays et date de naissance Pays où le mariage a eu lieu Renseignements additionnels Comment a-t-il obtenu la citoyenneté canadienne? Date du mariage
A M J

Comment a-t-elle obtenu la citoyenneté canadienne?

A-t-il quitté le Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non
Du A M A

A-t-elle quitté le Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non Oui
Au M A M Destination (pays)

Oui
Au M Destination (pays) A

Du

Est-il ou a-t-il été citoyen d'un pays autre que le Canada? Non Oui Veuillez préciser (pays, date et moyen d'obtention de la citoyenneté)

Est-elle ou a-t-elle été citoyenne d'un pays autre que le Canada? Non Oui Veuillez préciser (pays, date et moyen d'obtention de la citoyenneté)

A-t-il été employé au Canada par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

A-t-elle été employée au Canada par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

Si le père est né au Canada, l'un ou l'autre de ses Si la mère est née au Canada, l'un ou l'autre de ses parents était-il employé par un gouvernement parents était-il employé par un gouvernement étranger étranger ou un organisme international? ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser Non Oui Veuillez préciser

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11 SIGNATURE DU DEMANDEUR
Je m'engage à aviser Citoyenneté et Immigration Canada si des renseignements que j'ai fournis dans le présent formulaire devaient être modifiés avant que le traitement de ma demande ne soit terminé. Je comprends le contenu de ce formulaire et ce que signifie la répudiation de ma citoyenneté canadienne. Je déclare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, exacts et complets, et que les photographies jointes sont effectivement de moi. Je comprends que, si je fais une fausse déclaration ou si je ne divulgue pas tous les renseignements dans ma demande, ceci pourrait entraîner la révocation de mon certificat de répudiation de la citoyenneté canadienne et l'invalidation de la répudiation de ma citoyenneté canadienne, et je pourrais faire face à des accusations en vertu de la Loi sur la citoyenneté. Je reconnais par la présente que la partie 12 ci-dessous doit être remplie si une personne, une entreprise ou une organisation m'a aidé(e) à remplir le présent formulaire.
Signature du demandeur (Vous devez apposer votre signature à l'intérieur de la case blanche, à l'encre noire seulement.)

Année

Mois

Jour

Ville

Date

OU ORGANISATION 12 PERSONNE, ENTREPRISEpas cette partie.) AYANT AIDÉ LE DEMANDEUR À REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE (Le demandeur ne remplit Avez-vous obtenu de l'aide pour remplir ce formulaire? Non Oui

Si oui, la personne, l'entreprise ou l'organisation doit remplir la partie suivante. Nom de la personne qui a aidé à remplir ce formulaire de demande Adresse
Date
Année Mois Jour

Nom de l'entreprise ou de l'organisation

Signature de la PERSONNE

RAPPEL: SI VOUS PRÉSENTEZ PLUS D'UNE DEMANDE, ENVOYEZ-LES TOUTES DANS LA MÊME ENVELOPPE. LES DEMANDES SERONT TRAITÉES ENSEMBLE.

À DÉFAUT DE JOINDRE LA DOCUMENTATION NÉCESSAIRE, LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE SERA RETARDÉ.

Renseignements confidentiels Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyenneté et seront utilisés pour déterminer si votre demande de citoyenneté peut être approuvée. Ces renseignements seront consignés dans le Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050 tel qu'indiqué dans Info Source. Ils pourront être communiqués à d'autres organisations ou divulgués, sans avis ou consentement, en vertu du paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés, d'y avoir accès et de demander que des corrections y soient apportées. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant les sites Web Infosource.gc.ca ou www.cic.gc.ca, en communiquant avec les bureaux locaux et le Télécentre de CIC ou en se rendant dans une des bibliothèques publiques du Canada.
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