Free Formulaire 5009B - Vérification de l'entree - Canada

Citizenship and Immigration Canada

Citoyenneté et Immigration Canada

Formulaire à remplir à l'écran

PROTECTED WHEN COMPLETED PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI

-A

VERIFICATION OF ENTRY VÉRIFICATION DE L'ENTRÉE
PART A CLIENT DETAILS
Given name(s) - Prénom(s)

PARTIE A

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CLIENT
Sex - Sexe Male Homme Female Femme

Surname (on entry) - Nom de famille (à l'entrée)

FOSS ID no. - N° d'ID SSOBL

Date of birth Date de naissance

D-J

M

Y-A

Place and country of birth - Lieu et pays de naissance

Surname (at present) - Nom de famille (actuel)

Given name(s) - Prénom(s)

Home telephone no. - N° de téléphone à la maison
Area code Ind. rég.

(
Address - Adresse Apt. - App.
Area code Ind. rég.

)

Postal code - Code postal

Telephone no. at work - N° de téléphone au travail

(
City - Ville Province

)

Accompanying family members - Membres de la famille qui ont accompagné l'intéressé Names - Noms Relationship - Lien de parenté Date of entry for permanent residence Date d'entrée aux fins de la résidence permanente
D-J M Y-A

Canadian port of entry - Point d'entrée au Canada

Name of vehicle - Nom du transporteur

The information provided on this form is collected under the authority of the Immigration and Refugee Protection Act for the purpose of verifying your status in Canada. This information will be stored in Personal Information Bank number CIC PPU 053 and you have the right of access to it and to its protection under the Privacy Act.

Les renseignements fournis dans le présent formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés aux fins de confirmer votre statut au Canada. Les renseignements seront versés dans le fichier de renseignements personnels CIC PPU 053. Vous avez le droit de les consulter et ils sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

PART B

OFFICE USE ONLY

PARTIE B
Exempt Dispensé(e)

RÉSERVÉ
Reason Raison

Cost recovery - État de recouvrement des frais Fee paid Receipt no. Droit acquitté N° du reçu

Certification required / No documents on file - Attestation requise / Aucun document au dossier No permanent resident status document Aucune attestation du statut du résident permanent No issuance of a work or study permit Aucune délivrance d'un permis de travail ou d'études Documents required - Documents exigés IMM 0056 Certificate of Departure Attestation de départ IMM 1000 Immigrant Visa and Record of Landing Visa d'immigrant et fiche relative au droit d'établissement IMM 1097 Visitor Record Fiche du visiteur Permit to come into or remain in Canada IMM 1263 The Immigration and Refugee Protection Act, Section 24. Permis pour entrer au Canada ou y demeurer Article 24 de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés Authorization to return to Canada pursuant to Section 52(1) IMM 1203 of the Immigration and Refugee Protection Act Autorisation de revenir au Canada en application du paragraphe 52(1) de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés Grant of status by the Minister Octroi de statut par le Ministre Not authorized for the purpose of subsection 36(1) Non autorisé aux fins du paragraphe 36(1) No issuance of a temporary resident visa Aucune délivrance d'un visa de résident temporaire Not authorized for the purpose of subsection 36(2) Non autorisé aux fins du paragraphe 36(2) IMM 1102 Work Permit Permis de travail IMM 1208 Study Permit Permis d'études IMM 1214 Exclusion Order Mesure d'exclusion IMM 1215 Deportation Order Mesure d'expulsion IMM 5238 Departure Order Mesure d'interdiction de séjour IMM 5292 Confirmation of Permanent Residence Confirmation de résidence permanente

TO BE COMPLETED WHEN QUERY SUBMITTED BY MAIL
FOSS queried SSOBL interrogé Yes Oui No Non ID verified Ident. vérifiée

REMPLIR LORSQUE LA DEMANDE EST ENVOYÉE PAR LA POSTE
Yes Oui Client No Non CIC NHQ file - N° de dossier de l'AC Micro no. - N° du micro.

Mail verification of entry to: Envoyer par la poste la vérification de l'entrée au : Office - Bureau CIC file - N° de dossier du CIC

Date submitted - Présentée le
D-J M Y-A

QRC respondent - Répondant au CDR

Date returned - Renvoyée le
D-J M Y-A

Name of Officer - Nom de l'agent

Remarks / Reason(s) for request (e.g. lost or stolen document, etc.) Observations / Motif(s) de la demande (p. ex. document perdu ou volé, etc.)

IMM 5009 (10-2003) B (KIT-TROUSSE)