Free IMM 1444F - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada
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PROTÉGE UNE FOIS REMPLI - B

Langue de la correspondance

DEMANDE D'APPROBATION DE LA RÉADAPTATION
PARTIE A
1

Français

OU

Anglais

DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE DEMANDEUR
2

DEMANDE D'APPROBATION DE LA RÉADAPTATION PARTIE B DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE DEMANDEUR Nom de famille Prénom(s) - N'utilisez pas d'initiales

POUR INFORMATION SEULEMENT

1

2

Année

Mois

Jour

3

Sexe
Homme Femme

Date de naissance
4

Pays de naissance

5

Citoyenneté

6

Célibataire Séparé(e) légalement

Marié(e) Conjoint de fait

Veuf (veuve) Divorcé(e)

État matrimonial
7

Tous les autres noms que vous utilisez ou avez utilisés (Y compris le nom de jeune fille, noms de mariages antérieurs, noms d'emprunt ou surnoms, changement légal de nom) 1) Nom de famille Prénom(s) 2) Nom de famille Prénom(s)

8

Adresse de mon domicile

9

Adresse postale

N° et rue

App./Unité N° et rue

Faire adresser mon courrier à la case 8 ou à :

App./Unité

Ville

Province/État

Code postal

Ville

Province/État

Code postal

10

N° de téléphone à domicile
Ind. rég. N°

11

N° de téléphone au bureau
N°

12

N° de télécopieur
N°

13

Heure
AM PM

Ind. rég.

Ind. rég.

À quelle heure est-il préférable de vous téléphoner?

14

Il se peut que je ne sois pas admissible au Canada parce que j'ai commis les infractions suivantes : (Utiliser une feuille séparée intitulée N° 14 : Infractions/Condamnations) INFRACTION(S)/ CONDAMNATION(S) DATE(S) - INFRACTION/ CONDAMNATION
Année Mois Jour

ENDROIT(S)

PEINE(S)

ARTICLE(S) DE LOI

15

Sur une feuille séparée prière de décrire en détail les faits/les circonstances, qui ont débouché le(s) délit(s) reproché(s)/la (les) condamnation(s). (Indiquez au N° 15 : Faits/Circonstances) AVERTISSEMENT

LES DÉTAILS DE TOUTES INFRACTIONS ET CONDAMNATIONS DOIVENT ÊTRE CORRECTEMENT INSCRITS DANS CE DOCUMENT. SI VOUS DONNEZ DES RENSEIGNEMENTS FAUX OU TROMPEURS, VOTRE DEMANDE SERA PROBABLEMENT REFUSÉE ET L'ADMISSION AU CANADA POURRAIT VOUS ÊTRE INTERDITE EN PERMANENCE. Ce formulaire est produit par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu aux demandeurs. (AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 1444 E)

IMM 1444 (03-2009) F

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Expliquez le but de votre visite ou séjour au Canada.

17

Sur une feuille séparée, veuillez indiquer les raisons pour lesquelles vous vous considérez réadapté et pourquoi vous ne représentez aucune menace pour le public. Indiquez au N° 17 : Facteur de réadaptation. Adresses depuis l'âge de 18 ans. (Utiliser une autre feuille, au besoin) Le formulaire vous sera retourné si vous avez omis d'indiquer une adresse pour une période quelconque de temps. Prière de ne pas utiliser l'adresse de la case postale (CP). DATES DE
Année Mois Année

18

À
Mois

NUMÉRO ET RUE (Ne pas inscrire une case postale)

N° d'APP.

VILLE

PROVINCE/ÉTAT PAYS

19

Veuillez préciser vos emplois occupés depuis l'âge de 18 ans. Commencez par l'information la plus récente. À la rubrique "PROFESSION", inscrivez votre profession ou votre emploi, si vous travailliez. Si vous ne travailliez pas, donnez des renseignements sur ce que vous faisiez (par exemple, chômage, études, voyage, en détention, etc.). Note : Veuillez ne pas laisser de période inexpliquée en fait de temps. Si vous ne rendez pas compte de toutes les périodes, le traitement de votre demande sera retardée. DATES DE
Année Mois Année

À
Mois

NOM ET ADRESSE DE L'ENTREPRISE (Inscrire le nom au complet, ne pas utiliser d'abréviation)

PROFESSION

L'INFORMATION QUE VOUS TRANSMETTEZ DANS CE DOCUMENT EST RECUEILLIE EN VERTU DE LA LOI SUR L'IMMIGRATION ET LA PROTECTION DES RÉFUGIÉS ET ENTREPOSÉE SOUS LE NUMÉRO CIC 042, 054 OU 300 DE LA BANQUE DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS. CETTE INFORMATION EST PROTÉGÉE AUX TERMES DES DISPOSITIONS DE LA LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET EST MISE À VOTRE DISPOSITION SUR DEMANDE. 20

Je certifie qu'au meilleur de ma connaissance les renseignements que j'ai fournis sont véridiques et complets. Je certifie également qu'aucune accusation ne infraction pénale contre moi.
Année Mois Jour

SIGNATURE DU (DE LA) REQUÉRANT(E)
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DATE

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PARTIE C RÉSERVÉE À L'AGENT D'IMMIGRATION OU L'AGENT DES VISAS. ÉCRIRE EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE OU DACTYLOGRAPHIER. 1 Nom du bureau d'origine 2 N° de dossier 3 N° de dossier de l'AC (s'il est connu)

4

Code de recouvrement des frais

Frais

TPS

N° de reçu

5

N° d'identification SSOBL/SNGC

·
6

Infraction(s) équivalente(s) selon la loi canadienne

7

Peine maximale prévue selon la loi canadienne

8

Dispositions régissant la non-admissibilité
9

L36(1)a) L36(2)a)
10

L36(1)b) L36(2)b) Non

L36(1)c) L36(2)c)
Année Mois Jour

Le requérant peut-il demander la réadaptation?
11

Oui

Date à laquelle le requérant pouvait/pourra présenter sa demande

Si « NON », veuillez indiquer les motifs

12

Recommandation de l'agent Je recommande l'approbation de la réadaptation Je ne recommande pas l'approbation de la réadaptation Je recommande de présenter une demande de permis ministériel Je ne recommande pas de présenter une demande de permis ministériel

13

Motifs de la recommandation

14

Nom de l'agent

15

Signature de l'agent

Date
Année Mois Jour

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Recommandation de l'agent qui revoit le dossier
18

16

17

Je suis d'accord / J'approuve

Je ne suis pas d'accord / Je n'approuve pas

Observations

19

Nom de l'agent qui revoit le dossier

20

Signature de l'agent qui revoit le dossier

Date
Année Mois Jour

21

Liste des documents annexés - cochez ceux qui sont joints : Passeport Permis de conduite et certificat de naissance des É.-U. (pour les citoyens nés aux É.-U. seulement) Décisions judiciaires Texte des lois qui ne sont pas canadiennes Certificat de police Documents concernant les situations suivantes : sentence, libération conditionnelle, probation, amende, réhabilitation Documents concernant un jeune contrevenant Autres documents (veuillez préciser) Je déclare qu'un exemplaire de ces documents ont été remis au demandeur et que celui-ci a eu l'occasion de faire ses observations.

22

Nom de l'agent

23

Signature de l'agent

Date
Année Mois Jour

PARTIE D

RÉSERVÉE AU BUREAU Initiales Accordée Refusée Date
Année Mois Jour

Avis reçu (fax/courriel) que l'approbation du ministre pour la réhabilitation en application de l'alinéa L36(1)b) ou l'alinéa L36(1)c) a été : Le délégué du ministre accorde la réadaptation en application de l'alinéa L36(2)b) ou l'alinéa L36(2)c) : Nom (Écrire en caractères d'imprimerie) Titre

Date Oui Non
Année Mois Jour

SIGNATURE

DATE

Année

Mois

Jour

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