Free IMM 1436B - Canada

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Citizenship and Immigration Canada Citoyenneté et Immigration Canada
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-A

REQUEST TO AMEND IMMIGRATION RECORD OF LANDING (IMM 1000) OR CONFIRMATION OF PERMANENT RESIDENCE (IMM 5292) DEMANDE DE MODIFICATION DE LA FICHE RELATIVE AU DROIT D'ÉTABLISSEMENT (IMM 1000) OU DE LA CONFIRMATION DE RÉSIDENCE PERMANENTE (IMM 5292) PART A PARTIE A PART B PARTIE B Information to appear under field/box of IMM 1000 or IMM 5292 Renseignements qui devraient figurer dans la case/le champ de la IMM 1000 ou IMM 5292 Client ID number - N° d'identification du client Family name - Nom de famille

Present information contained on your IMM 1000 or IMM 5292 Renseignements figurant déjà sur votre IMM 1000 ou IMM 5292
1

Client ID number - N° d'identification du client Family name - Nom de famille

1

2

2

3

Given name(s) - Prénom(s)
D-J M Y-A

3

Given name(s) - Prénom(s)

4

Date of birth Date de naissance Place of birth - Lieu de naissance Country of birth - Pays de naissance Citizen of - Citoyen de

4

Date of birth Date de naissance Place of birth - Lieu de naissance Country of birth - Pays de naissance Citizen of - Citoyen de

D-J

M

Y-A

5

5

6

6

7

7

8

Sex Sexe
Single Célibataire

Male Homme

Female Femme

8

Sex Sexe
Single Célibataire

Male Homme

Female Femme

9

Marital Status - État matrimonial
Divorced Divorcé(e) Common-law Conjoint de fait
D-J

9

Marital Status - État matrimonial
Divorced Divorcé(e) Common-law Conjoint de fait
D-J

Widowed Veuf (veuve)
M

Married Marié(e)
Y-A

Separated Séparé(e)
10

Widowed Veuf (veuve)
M

Married Marié(e)
Y-A

Separated Séparé(e)

10

Date of original entry Date de l'entrée initiale Date permanent residence was granted Résidence permanente obtenue le PART C Your name - Votre nom

Date of original entry Date de l'entrée initiale Date permanent residence was granted Résidence permanente obtenue le

11

D-J

M

Y-A

11

D-J

M

Y-A

MAILING NAME AND ADDRESS

PARTIE C NOM ET ADRESSE POSTALE

12

13

Your mailing address (Apartment, no. and street) - Votre adresse postale (appartement, numéro et rue) City - Ville Home telephone Téléphone au domicile
Area Code Indicatif régional No. - N°
18 15

14

Province
19

16

Postal-Code-Postal

17

(

)

Business telephone Téléphone au travail

Area Code Indicatif régional

(

PART D Reasons why you are requesting the amendment(s) (Attach another sheet if you need more space.)

Language of correspondence Langue de la ) correspondance PARTIE D Donnez les raisons justifiant la (les) modification(s) (Annexez au besoin une autre feuille.)
No. - N°

English Anglais

French Français

STATEMENT:
· I certify that the statements made on this application document are true and correct. · I understand that the approval of my request to amend my date of birth may affect my eligibility for benefit and services from other government institutions as that term is defined in the Privacy Act and may also result in the recovery from me by other government institutions of payments or benefits made to me under income support programs for which I was not eligible at the time the payments or benefits were paid.

DÉCLARATION :
· Je certifie que les renseignements sur cette demande sont exacts et corrects. · Je sais que l'approbation de ma demande de modification de ma date de naissance pourrait influer sur mon admissibilité au bénéfice des avantages et des services offerts par d'autres institutions fédérales, au sens de la Loi sur la protection des renseignements personnels, et donner lieu au recouvrement par d'autres institutions fédérales des sommes touchées aux termes de programmes de soutien du revenu auxquels je n'étais pas admissible au moment où des prestations ont été versées.

Signature

!
PART E OFFICE USE ONLY DECISION - DÉCISION Approved - Approuvée Refused - Refusée Reason - Raison Reason - Raison

Date

D-J

M

Y-A

PARTIE E RÉSERVÉ

QRC/RNQ Stamp - Estampille du RNQ/CDR

NHQ file no. (if known) N° du dossier de l'AC (si connu)

Serial no. of record of landing N° de série de la fiche relative au droit d'établissement

Signature of designated authority - Signature de l'agent responsable

NHQ micro no. of record of landing - N° de microfilm de la fiche relative au droit d'établissement

IMM 1436 (04-2004) B