Free CIT 0457F - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B

DÉCLARATION SOLENNELLE
CONCERNANT UN CERTIFICAT DE CITOYENNETÉ PERDU, VOLÉ, DÉTRUIT OU NON REÇU
VOUS DEVEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. POUR TOUTE QUESTION QUI NE S'APPLIQUE PAS, RÉPONDRE « S.O. » (« SANS OBJET »). Nom de famille Prénom(s) N° de dossier

1

Informations sur la naissance

Jour

Mois

Année

Ville à

Pays

2

Adresse permanente : N° et rue

N° app.

Ville

Province

Code postal

Numéro du certificat de citoyenneté (si applicable)

Téléphone au domicile
3

Ind. rég.

Numéro

(

)
Ville à

Perdu

Téléphone au travail Volé

Ind. rég.

Numéro

Poste

(
Détruit

)
Pays

Non reçu

Mon certificat de citoyenneté a été : Le ou vers
Jour Mois Année

Dans les circonstances suivantes (fournir des renseignements précis ci-dessous) :

4

J'ai fait les efforts suivants pour retrouver ce document (au besoin, indiquer le service de police averti et joindre une copie du rapport de police ou le numéro du rapport d'incident) :

5

Si je retrouvais le document original, je promets de le retourner immédiatement à un bureau de Citoyenneté et Immigration Canada ou, si je suis à l'étranger, à l'ambassade canadienne, au consulat canadien ou au haut-commissariat le plus près. Je déclare solennellement que les renseignements donnés sont vrais, qu'ils ont la même force et les mêmes effets que si je les avais donnés sous serment et qu'ils ont été donnés librement. J'autorise le ministère de la Citoyenneté et de l'immigration à vérifier ces renseignements. Je comprends que le fait de fournir des renseignements faux ou trompeurs peut entraîner des poursuites conformément à l'article 29 de la Loi sur la citoyenneté. Signature du déclarant Signature d'un parent ou tuteur si le déclarant est âgé de moins de 18 ans
Jour Mois Année

Date

Jour

Mois

Année

Date

Pour rapporter un certificat de citoyenneté perdu, volé, détruit ou non reçu, veuillez immédiatement acheminer le présent formulaire dûment rempli et signé à Citoyenneté et Immigration Canada en utilisant l'une des méthodes suivantes : Par courrier à : Citoyenneté et Immigration Canada Centre de traitement des demandes - Sydney C.P. 7000 Sydney, (Nouvelle-Écosse) B1P 6V6 ou par télécopieur au Centre de traitement des demandes 1-902-564-2781

CIT 0457 (03-2005) F

(AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0457 E)