Free CIT 0301F - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada
N° de reçu N° IUC Demande Date de la perte Perte confirmée par : Signature N° de dossier

PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
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RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

DEMANDE DE RÉINTÉGRATION DANS LA CITOYENNETÉ CANADIENNE en vertu du paragraphe 11(1)

Perte

A

M

J

NOTE : Les renseignements fournis ne devraient pas être limités par l'espace alloué pour répondre à une question. Si vous avez besoin de plus d'espace, annexez une feuille supplémentaire en indiquant le numéro de la quesion à laquelle vous répondez.

Date
A M J

N° de certificat

Consultez le guide pour des instructions précises. Veuillez REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire au stylo en LETTRES MOULÉES.

Réservé à l'administration

1 2 3

Je veux être servi(e)

en français

OU
Oui

en anglais

Cochez

( ) une case

J'ai des besoins spéciaux

Non

Si oui,expliquez :
Année Mois Jour

Avez-vous déjà présenté une demande de réintégration dans la citoyenneté canadienne? Avez-vous déjà eu un certificat de citoyenneté canadienne?

Non

Oui

Date

Non Nom de famille

Oui

Si oui, indiquez ce qui apparaît sur le certificat.

Prénom(s)

N° de certificat

Date
Année Mois Jour

Votre certificat de citoyenneté canadienne La perte ou le vol a-t-il été signalé à la police?

a déjà été retourné Non Oui

accompagne la demande Détails

a été volé

a été perdu

a été détruit

Remarque : Il est illégal d'avoir plus d'un certificat de citoyenneté ou de naturalisation valide. Si vous avez en votre possession un certificat de citoyenneté ou de naturalisation ou encore la copie de transmission (rose) d'un certificat, vous devez retourner ce document.

4A

Nom (exactement comme il apparaît sur votre document d'immigration si vous présentez votre demande au Canada. Si vous le faites à l'extérieur du Canada, consultez l'annexe A). Nom de famille

Prénom(s)

B

Changement du nom légal inscrit à la section 4 A

Nom de famille Non Oui Si oui, fournissez une attestation officielle du changement de nom. Pour : Prénom(s)

C

Autres noms usuels (p. ex. nom de jeune fille ou nom à la naissance)

Nom de famille

D

Prénom(s)

Nom que vous voulez voir inscrit sur le certificat de citoyenneté (documentation requise)

Nom de famille

Prénom(s)

Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0304 E)
CIT 0301 (03-2010) F

DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE CIC À L'ADRESSE SUIVANTE : http://www.cic.gc.ca

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5

Ville, municipalité, etc.

Pays

A B C

Détails sur la naissance Renseignements personnels État civil

Date Sexe

Jour

Mois

Année

Lieu Féminin Taille Conjoint(e) de fait
cm

Masculin OU Célibataire Marié(e)

OU Veuf(ve)

pi

po

Couleur des yeux Divorcé(e) Séparé(e)

6

A

Adresse du domicile Code postal

B

Adresse postale (si elle diffère de l'adresse du domicile) Numéros de téléphone Domicile ( ) année(s) et Travail ( mois. ) Poste

Code postal Cellulaire ( )

C D

Je réside à cette adresse depuis

7

A

Êtes-vous citoyen(ne) d'autres pays? Non
DE A M J A

Oui
À

Si oui, nommez le ou les pays; dites combien de temps vous avez été citoyen(ne) et comment vous avez obtenu la citoyenneté.

M

J

Pays

Comment avez-vous obtenu la citoyenneté de ce pays?

Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

B

Si vous avez reçu un certificat de citoyenneté canadienne avant le 15 février 1977 OU si vous n'avez jamais eu de certificat, veuillez énumérer les périodes où vous avez résidé à l'extérieur du Canada pendant au moins un an avant 1977.
DE A M J A À M J

DESTINATION Dans quel pays résidiez-vous?

RAISON Pour quel motif êtes-vous allé(e) dans ce pays?

Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

C

Avez-vous obtenu le statut de résident permanent du Canada ?
Année Mois Jour

Oui

Non

Si oui, indiquez à quelle date.

D E

Date de retour au Canada, si cette date diffère de la date inscrite à 7C?

Année

Mois

Jour

Avez-vous obtenu la résidence permanente dans un autre pays depuis que vous êtes un(e) résident(e) permanent(e) du Canada? Non Oui Si oui, nommez le ou les pays.

CIT 0301 (03-2010) F

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F

Vous êtes-vous absenté(e) du Canada au cours de la dernière année? Non
DE A M J A

Oui
À M

Si oui, énumérez tous les voyages que vous avez faits à l'extérieur du Canada (y compris pour les vacances et tout voyage aux États-Unis) pendant l'année. DESTINATION RAISON DE L'ABSENCE NOMBRE DE JOURS

J

Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

TOTAL

G

Énumérez toutes vos adresses (y compris à l'étranger) au cours de la dernière année.
DE À

A

M

A

M

ADRESSE

VILLE, PROVINCE, PAYS

Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

8

INTERDICTIONS PRÉVUES DANS LA LOI SUR LA CITOYENNETÉ
1. Êtes-vous actuellement ou avez-vous été pendant l'année qui vient de s'écouler: · détenu(e) dans un pénitencier, une prison ou une maison de correction? · sous probation? · en libération conditionnelle? 2. Au cours des trois (3) dernières années, avez-vous été reconnu(e) coupable d'un acte criminel au Canada ou d'une infraction en vertu de la Loi sur la citoyenneté? 3. Faites-vous actuellement l'objet d'accusations relativement à un acte criminel ou à une infraction visée par la Loi sur la citoyenneté? 4. Êtes-vous actuellement sous le coup d'une mesure de renvoi ou l'avez-vous déjà été (les autorités canadiennes vous ont-elles demandé de quitter le Canada) ? 5. Faites-vous actuellement l'objet d'une enquête ou d'accusations relativement à un crime de guerre ou à un crime contre l'humanité, ou avez-vous déjà été reconnu(e) coupable d'un crime de guerre ou d'un crime contre l'humanité? 6. Au cours des cinq (5) dernières années, votre citoyenneté canadienne a-t-elle été révoquée (annulée)? J'ai lu et je comprends les interdictions en vertu de la Loi sur la citoyenneté, et je déclare que ces interdictions : ne s'appliquent pas à moi s'appliquent à moi Veuillez préciser:

9 Avez-vous déjà habité au Canada?
Non Oui Si oui, à quelle date êtes-vous arrivé(e) au Canada pour y habiter?
OU

Année

Mois

Jour

Depuis la naissance

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PARENTS DU DEMANDEUR
Répondre à toutes les questions qui suivent : Lien avec vous Père naturel PÈRE Nom de jeune fille Nom de famille Père adoptif Mère naturelle MÈRE Mère adoptive

Prénom(s)
Jour Mois Année Jour Mois Année

Pays et date de naissance
Année Mois Jour

Pays de mariage Comment a-t-il obtenu la citoyenneté canadienne?

Date du mariage Comment a-t-elle obtenu la citoyenneté canadienne?

Renseignements additionnels

A-t-il résidé à l'extérieur du Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non De
A M A

A-t-elle résidé à l'extérieur du Canada pendant plus d'un an avant 1977? Non Oui À
M A M

Oui À
M

Destination (Pays)

De
A

Destination (Pays)

Est-il ou était-il citoyen d'un pays autre que le Canada? Non Oui Veuillez préciser (De quel pays? À quelle date et comment a-t-il obtenu la citoyenneté?)

Est-elle ou était-elle citoyenne d'un pays autre que le Canada? Non Oui Veuillez préciser (De quel pays? À quelle date et comment a-t-elle obtenu la citoyenneté?)

A-t-il été employé au Canada par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

A-t-elle été employée au Canada par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

Si le père est né au Canada, l'un ou l'autre de ses parents était-il employé par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

Si la mère est née au Canada, l'un ou l'autre de ses parents était-il employé par un gouvernement étranger ou un organisme international? Non Oui Veuillez préciser

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11

Si vous êtes une femme et que vous vous êtes mariée avant le 1er janvier 1947, veuillez répondre aux questions suivantes. Si vous vous êtes mariée pour la première fois le 1er janvier 1947 ou après cette date, vous n'avez pas à remplir cette section et vous devez passer directement à la section 13.

Information sur votre époux (Donnez des détails sur tout mariage survenu avant 1947.)

Nom de famille de l'époux

Prénom(s)

Pays de naissance de l'époux

Date de naissance Date du mariage De par sa naissance Pour une autre raison

Jour

Mois

Année

Pays de mariage

Année

Mois

Jour

Votre époux est-il citoyen canadien? N° du certificat de citoyenneté de votre époux (le cas échéant)

Non

Oui

OU

Année

Mois

Jour

Date

Si vous avez besoin de plus d'espace pour donner des détails sur d'autres mariages, veuillez utiliser une autre feuille.

12

AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Si vous n'êtes pas un(e) résident(e) du Canada, la section 13 ne s'applique pas à vous. Passez à la section 14. LETTRE DE FÉLICITATIONS :
Demande d'autorisation Les députés fédéraux font parvenir une lettre de félicitations aux nouveaux citoyens de leur circonscription. Autorisez-vous Citoyenneté et Immigration Canada à communiquer vos nom, adresse, sexe et la langue officielle de votre choix à votre député? Aucun autre renseignement ne lui sera communiqué à votre sujet. Oui Non

Ces renseignements seront communiqués lorsque vous aurez repris la citoyenneté canadienne.

13

AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS A
REGISTRE NATIONAL DES ÉLECTEURS :
Demande d'autorisation Les citoyens canadiens de 18 ans et plus ont le droit de voter aux élections fédérales et aux référendums. Élections Canada doit obtenir votre autorisation pour ajouter votre nom au Registre national des électeurs, qui sert à produire les listes électorales pour les élections fédérales et les référendums. Autorisez-vous Citoyenneté et Immigration Canada à donner vos nom, adresse, sexe et date de naissance à Élections Canada, lorsque vous aurez obtenu votre citoyenneté canadienne, afin qu'Élections Canada puisse inclure ces renseignements au Registre national des électeurs? Oui Non

Vous êtes entièrement libre de répondre « oui » ou « non ». Les renseignements vous concernant seront utilisés uniquement aux fins autorisées par la Loi électorale du Canada, comprenant notamment l'échange d'information avec les organismes électoraux provinciaux et territoriaux, les députés ainsi que les partis politiques et, en période électorale, les candidats. Votre réponse n'aura aucun effet sur votre demande de citoyenneté. Vous obtiendrez plus de renseignements sur le registre et son utilisation à l'adresse www.elections.ca. Vous pouvez aussi téléphoner à Élections Canada au 1-800-463-6868.

B

LISTE ÉLECTORALE PERMANENTE DU QUÉBEC :
Résidez-vous au Québec? Demande d'autorisation Afin d'assurer que vous figurerez sur la liste électorale lors d'élections provinciale, municipale et scolaire, le Directeur général des élections du Québec doit ajouter votre nom à la Liste électorale permanente du Québec. Autorisez-vous Citoyenneté et Immigration Canada à communiquer vos nom, adresse, sexe et date de naissance au Directeur général des élections du Québec, afin de permettre votre inscription à la Liste électorale permanente? Oui Non Oui Non

Vos renseignements ne seront pas transmis tant que vous n'aurez pas repris la citoyenneté canadienne. Conformément à la Loi, ils serviront à des fins électorales Pour obtenir plus d'information, veuillez consulter la partie 14 du guide «Comment remplir le formulaire ».
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SIGNATURE DU DEMANDEUR
Je m'engage à aviser Citoyenneté et Immigration Canada si des renseignements que j'ai fournis dans le présent formulaire devaient être modifiés avant que le traitement en soit terminé. Je comprends le contenu de ce formulaire. Je déclare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, exacts et complets et que les photographies jointes sont effectivement de moi. Je comprends que si je fais une fausse déclaration ou si je ne divulgue pas tous les renseignements dans ma demande, je pourrais perdre la citoyenneté canadienne et faire face à des accusations en vertu de la Loi sur la citoyenneté. J'ai bien indiqué à la section 9 si des interdictions s'appliquent ou non à mon cas. Signature du demandeur (Vous devez apposer votre signature à l'intérieur de la case blanche, à l'encre noire seulement.)

Année

Mois

Jour

Lieu
IMPORTANT :

Date

N'oubliez pas de vous assurer que le jour avant de SIGNER votre demande vous respectez les conditions nécessaires pour faire une demande de citoyenneté.

15

PERSONNE, SOCIÉTÉ OU ORGANISATION QUI A AIDÉ LE DEMANDEUR À REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE
Avez-vous eu de l'aide pour remplir le présent formulaire? Oui Non Si oui, demandez à la personne, la société ou l'organisation qui vous a aidé(e) de remplir la partie 15.

Nom de la personne qui a aidé à remplir ce formulaire de demande : Nom de la société ou de l'organisation : Adresse :

Année

Mois

Jour

Signature de la PERSONNE

Date

RAPPEL : Si vous envoyez plus d'une demande, envoyez-les toutes dans la même enveloppe. Les demandes seront traitées ensemble.

À DÉFAUT DE JOINDRE LA DOCUMENTATION NÉCESSAIRE (p. ex. 2 DOCUMENTS D'IDENTIFICATION), LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE SERA RETARDÉ.

Renseignements confidentiels Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyenneté et seront utilisés pour déterminer si votre demande de citoyenneté peut être approuvée. Ces renseignements seront consignés dans le Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050 tel qu'indiqué dans Info Source. Ils pourront être communiqués à d'autres organisations ou divulgués, sans avis ou consentement, en vertu du paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés, d'y avoir accès et de demander que des corrections y soient apportées. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant les sites Web Infosource.gc.ca ou www.cic.gc.ca, en communiquant avec les bureaux locaux et le Télécentre de CIC ou en se rendant dans une des bibliothèques publiques du Canada.
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