Free CIT 0003F - Canada

Formulaire à remplir à l'écran
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada

Réservé à l'administration
N° ICU

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Demande de citoyenneté canadienne Enfants mineurs (moins de 18 ans) En vertu de l'alinéa 5(2)a)
Avant de commencer, lisez les instructions. Veuillez REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire au stylo en LETTRES MOULÉES. Confidentiel une fois rempli

N° du certificat

1 Je veux être servi(e) a-t-il des 2 L'enfant spéciaux? besoins

en français Non Oui

en OU anglais

Cochez (

) une case

Si oui, expliquez :

3 Avez-vous déjà fait une demande de citoyenneté canadienne pour l'enfant?
La personne qui fait la demande 4 a) au nom de l'enfant est son b) L'enfant est-il adopté? Parent Non OU Tuteur Oui

Non

Oui

Quand? Année

Écrivez votre nom en lettres moulées
Nota : Les tuteurs peuvent présenter une demande de citoyenneté pour l'enfant dont ils ont la garde, mais l'un des parents naturels ou adoptifs doit être citoyen canadien ou présenter une demande de citoyenneté canadienne. Vous devez fournir un certificat de naissance, une ordonnance d'adoption ou une entente légale de tutelle (consultez les directives relatives aux documents délivrés par le Québec énoncées à la partie concernant les documents).

Réservé à l'administration

5 A Nom de l'enfant (exactement
comme il figure dans le document d'immigration) B Nom souhaité sur le certificat de citoyenneté (documents justificatifs requis)

Nom de famille Prénom(s)

Nom de famille

Prénom(s)

Vous devez fournir une copie claire et lisible du changement légal de nom.
(Voir les instructions de la Section 5 sur les documents délivrés par le Québec)

C

Énumérez tout autre Nom de famille nom que l'enfant a utilisé par le passé ou qu'il utilise actuellement (par exemple, nom à la naissance, surnom, etc.). Prénom(s) Ces noms n'apparaîtront pas sur le certificat de citoyenneté de l'enfant.

6A

Détails sur la naissance (tels
qu'ils figurent dans le document d'immigration)

Jour

Mois

Année

Date
Ville, municipalité, etc. Pays

Lieu

B Citoyenneté actuelle de l'enfant C Renseignements personnels État matrimonial Sexe masculin Célibataire
OU féminin

Taille

cm OU

pi

Couleur po des yeux Séparé(e)

Marié(e)

Conjoint(e) de fait

Veuf(ve)

Divorcé(e)

7A

Adresse du domicile Code postal

B Adresse postale
(si elle diffère de l'adresse du domicile)

Code postal Domicile (

C Numéro(s) de téléphone
CIT 0003 (04-2009) F

)

Travail (

)

Poste

Cell. (

)

(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0003 E) DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE CIC À L'ADRESSE SUIVANTE : http://www.cic.gc.ca

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PARENTS DE L'ENFANT A Nom de famille Prénom(s) Autre(s) nom(s) utilisé(s) B Pays et date de naissance C Est-ce que l'un de vos parent(s) était citoyen canadien au moment de votre naissance? D Preuve de citoyenneté canadienne E Indiquez si vous êtes la mère ou le père naturel ou d'adoption F Avez-vous quitté le Canada pendant plus d'un an avant le 15 février 1977? (consultez les directives dans le guide)

PÈRE
Nom de jeune fille

MÈRE

Jour

Mois

Année

Jour

Mois

Année

Non

Oui
Année Mois

Non

Oui
Année Mois Jour

Numéro du certificat

Jour Numéro du certificat

Naturel Non
A

D'adoption Non
À
M

Naturelle Oui
M A

D'adoption

Oui
M A

De

Destination (Pays)

A

De

À

M

Destination (Pays)

9

Depuis quand l'enfant est-il résident permanent du Canada? L'enfant s'est-il absenté du Canada pendant six mois ou plus après être devenu un résident permanent?
DESTINATION Dans quel pays est-il (elle) allé(e)?

Année

Mois

Jour

Oui

Non

Si non, passez à la partie 10.
Nbre de jours d'absence

Si oui, donnez des précisions sur le temps passé par l'enfant à l'extérieur du Canada.
DE
A M J A

À
M J

MOTIF Pour quel motif est-il (elle) allé(e) dans ce pays?

jours jours jours

Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

TOTAL

jours

10

INTERDICTIONS EN VERTU DE LA LOI SUR LA CITOYENNETÉ

1. L'enfant est-il (elle) actuellement : · détenu(e) dans un pénitencier, une prison ou une maison de correction? · en probation? · en libération conditionnelle? 2. Au cours des trois (3) dernières années, l'enfant a-t-il (elle) été reconnu(e) coupable au Canada d'un acte criminel ou d'une infraction en vertu de la Loi sur la citoyenneté? 3. L'enfant fait-il (elle) actuellement l'objet d'accusations relativement à une infraction ou à un acte criminel en vertu de la Loi sur la citoyenneté? 4. L'enfant est-il (elle) actuellement sous le coup d'une mesure de renvoi, ou l'a-t-il (elle) déjà été (les autorités de l'immigration lui ont-elles demandé de quitter le Canada)? 5. L'enfant fait-il (elle) actuellement l'objet d'une enquête ou d'accusations relativement à un crime de guerre ou à un crime contre l'humanité, ou a-t-il (elle) déjà été reconnu(e) coupable d'un crime de guerre ou d'un crime contre l'humanité? 6. Au cours des cinq (5) dernières années, la citoyenneté canadienne de l'enfant a-t-elle été révoquée (annulée)?

Je suis le parent ou le tuteur de l'enfant. J'ai lu et je comprends les interdictions en vertu de la Loi sur la citoyenneté et je ne s'appliquent pas à l'enfant. déclare que ces interdictions : s'appliquent à l'enfant. Veuillez préciser :

CIT 0003 (04-2009) F

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11 SIGNATURE(S)

Si des renseignements que j'ai fournis dans le présent formulaire devaient être modifiés avant que l'enfant prête le serment de citoyenneté, je m'engage à en aviser Citoyenneté et Immigration Canada. Je comprends le contenu de ce formulaire et je déclare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, exacts et complets et que les photographies jointes ressemblent véritablement à l'enfant. Je comprends que, si je fais une fausse déclaration ou si je ne divulgue pas tous les renseignements se rapportant à la demande de l'enfant, l'enfant pourrait perdre la citoyenneté canadienne et je pourrais faire face à des accusations en vertu de la Loi sur la citoyenneté. J'ai bien indiqué à la partie 10 si certaines des interdictions s'appliquent ou non à l'enfant.
Signature du parent/tuteur (Vous devez apposer votre signature à l'intérieur de la case blanche, à l'encre noire seulement.)

Année

Mois

Jour

Lieu

Date

Si l'enfant est âgé de 14 ans et plus, il doit aussi signer la demande :
Signature de l'enfant (Vous devez apposer votre signature à l'intérieur de la case blanche, à l'encre noire seulement.)

Année

Mois

Jour

Lieu

Date

12 PERSONNE, SOCIÉTÉ OU ORGANISATION QUI A AIDÉ LE REQUÉRANT À REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE
(Le requérant ne remplit pas cette partie.) Nom de la personne qui a aidé à remplir ce formulaire de demande : Nom de la société ou de l'organisation : Adresse :

Année

Mois

Jour

Signature de la personne

Date

RAPPEL : Si vous envoyez plus d'une demande, envoyez-les toutes dans la même enveloppe. Les demandes seront traitées ensemble.

Renseignements confidentiels Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyenneté et seront utilisés pour déterminer si votre demande de citoyenneté peut être approuvée. Ces renseignements seront consignés dans le Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050 tel qu'indiqué dans Info Source. Ils pourront être communiqués à d'autres organisations ou divulgués, sans avis ou consentement, en vertu du paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés, d'y avoir accès et de demander que des corrections y soient apportées. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant les sites Web Infosource.gc.ca ou www.cic.gc.ca, en communiquant avec les bureaux locaux et le Télécentre de CIC ou en se rendant dans une des bibliothèques publiques du Canada.
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