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CALCUL DE L'IMPÔT POUR LES ACCORDS EN VUE D'ACQUÉRIR DES ACTIONS (Article 207.1(5) de la Loi de l'impôt sur le revenu)
Le présent formulaire doit être rempli pour l'année 2002 et les suivantes par toute personne qui a condu un accord pour acquérir du capital-action d'une société, d'une personne autre que la société à un prix differént de la juste valeur marchande à la date d'acquisition. La date de conclusion de l'accord d'acquisition des actions détermine quelle colonne de la section 2, ci-dessous, il faut remplir. Fournissez en annexe, pour chaque mois, une description des actions ainsi que le nombre d'actions soumises à un accord durant le mois (autre qu'une option inscrite à une bourse de valeurs désignée). L'expression « année d'imposition » désigne l'année d'imposition de la personne qui est tenue de produire la présente déclaration.

Section 1 ­ Identification

Nom

Numéro de téléphone

Année d'imposition :

Adresse

Numéro de compte

Section 2 ­ Calcul des montants assujettis à l'impôt
Remplissez les colonnes B à H selon la date de conclusion de l'accord A Mois B Pour les accords conclus avant le 14 juillet 1990, inscrivez le montant maximal requis pour payer les actions. C I Pour les accords conclus après 1992 mais avant le 26 avril 1995 E Inscrivez le montant total des dividendes payés sur les actions. F Inscrivez le montant total des dividendes reçus des actions. Pour les accords conclus après le 25 avril 1995 G Inscrivez le montant total des dividendes payés sur les actions. H Inscrivez le montant total des dividendes reçus des actions. J K Inscrivez 1 % de la colonne D. L Colonne E moins colonne F M Inscrivez le moins élevé des montants des colonnes K et L. N Colonne G moins colonne H

Pour les accords conclus après le D 13 juillet 1990, mais avant 1993, Inscrivez la juste inscrivez la juste valeur marchande valeur marchande des actions à la des actions à la date de l'accord. date de l'accord.

Inscrivez 1 % Inscrivez 1 % de la de la colonne B. colonne C.

Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Total de tous les montants des colonnes I, J, M et N Total Total

Section 3 ­ Calcul de l'impôt à payer
Envoyez la déclaration remplie avec tout montant dû au centre fiscal ou au bureau des services fiscaux le plus près du lieu où les livres et registres de la personne tenue de remplir cette déclaration sont gardés, et ce, au plus tard 90 jours après la fin de l'année d'imposition. Annexez un chèque ou un mandat à l'ordre du receveur général.
Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier des renseignements personnels ARC PPU 015 T2000 F (09)

Total de tous les montants des colonnes I, J, M et N Moins les versements au compte Solde dû ou remboursement Un montant de 2 $ ou moins n'est ni exigé, ni remboursé.
(This form is available in English.)

Section 4 ­ Attestation
Je, , atteste que les renseignements fournis dans cette déclaration sont, à ma connaissance, exacts et complets.
Date Signature d'une personne autorisée Poste ou titre